How to Make Internship Easier

The idea of the ACGME changes in work hours is that if interns get more sleep and have shorter shifts, there will be improved patient safety and quality of care. Though intuitive, this has never really been proven. The side effect of this proposal is that internship will become "easier"; no longer will interns have war-stories of ridiculously long shifts devoid of sleep. That's a good thing. But in examining my own experience, I think that if I were to redesign the system to improve patient care and help interns, I'd take a different approach.

Currently, inpatient medicine interns admit up to five patients on call. Our personal caps are 10 patients total; each intern cannot be responsible for more than 10 people at one time. The admission cap of five is challenging but acceptable. In a single day (or 24 hour admitting cycle), I can be expected to learn about, talk to, examine, diagnose, and begin treatment for five new patients. When they come all at once, it's overwhelming, but usually I can manage it. However, I have trouble with the personal cap of 10. I know that senior residents and attendings take care of more patients than that, but for an intern who is responsible for all the "scut," 10 patients is a lot. When I'm in the middle of a procedure like a paracentesis, I will get paged over and over about half my other patients. It is not easy each day to see 10 patients, determine their plans, actualize it, and document everything.

I would propose decreasing personal caps simply to nine patients. Though minimal, I think this would decompress the hardest days - those with a full service. I think it'd improve patient care because when I'm running a full service, there are things I want to do for my patients that I don't have time to do. Even having one fewer person means fewer notes, fewer family meetings, fewer calls from pharmacy, fewer nursing pages, fifteen minutes of additional sleep in the morning. It adds up. And by decreasing the overall cap, the experience of residency would not be changed too much, only smoothed at the edges. However, hospitals run on interns, and this would be a burden to the system because more practitioners would be required to account for the same number of beds.

Para meditarlo

Poem: Untitled

There is a point of strangely prolific writing that happens right at the edge of exhaustion, right when that call of bed intoxicates, and if I resist it a little more, nonsense and happiness come out.
-
There is a great canvas, white and arched
with the pick of the wind, the vibration
of sounding board, the tong-tong-tong
of ideas springing into mist, and dispersed--
Your ideas springing into mist, dispersed
by words, by song and lull, and lullabye,
by quick and row, telltale sound and sense,
turnkey imagined whose golden locks apprehend.

This is fairy tale: this is where I go
where I live, where I talk to myself,
where I fall asleep in a lexicon of arms:
here's a sword, a spear, a halberd;
each word more and more absurd
as I clad myself from the cold. Yes,
this is where I retreat when you lecture me,
when I am wallflowered at a dance I never
meant to be, when I am waiting for a bus,
why I wear no earphones, why I still hear
music in my head; the tong-tong-tong
of grilling drums or giant footsteps
or lavender and brass and dreams awash--

Pickle my words and cast them afloat.
Whichever shores these bits of poems create
make sense, or not, as fairy tales do.

Un libro sobre la vida de Oscar Panno

Dice la Wikipedia: Oscar Roberto Panno (Buenos Aires, 17 de marzo de 1935) es un ajedrecista argentino, Gran Maestro Internacional. Fue el primer ajedrecista argentino y sudamericano en alcanzar un título mundial de la FIDE, el del campeón mudial juvenil. Además, una variante de la apertura India de Rey lleva su nombre. (1.d4 Cf6 2.c4 g6 3.Cc3 Ag7 4.Cf3 d6 5.g3 0-0 6.Ag2 Cc6 7.0-0 a6 8.h3 Tb8)

Panno comenzó a practicar ajedrez en el Club Atlético River Plate en 1947, a la edad de 12 años. Ganó el Campeonato Mundial Juvenil de 1953 en Copenhague, y el campeonato argentino del mismo año. Volvió a ser campeón argentino en 1985 y 1992. Fue campeón sudamericano en 1957 (Río de Janeiro) y 1969 (Mar del Plata), y campeón panamericano en Bogotá 1958. Se convirtió en Maestro Internacional en 1953, y en Gran Maestro en 1955, a la edad de veinte años. Llegó a alcanzar un Elo de alrededor de 2580. En enero de 2008, virtualmente retirado de las competencias, su ELO era de 2429.

Fue considerado una de las grandes promesas del ajedrez de su época; entre sus derrotados aparecen figuras de primer nivel, o que alcanzarían luego puestos descollantes en el juego como Bent Larsen, Víktor Korchnoi, Boris Spassky, Erich Eliskases, Lazslo Szabo, Lev Polugaievsky, Henrique Mecking. Sin embargo, entre 1958 y 1968 se dedicó activamente a su profesión de ingeniero civil, graduándose en la Universidad de Buenos Aires en 1962 y jugando sólo en raras ocasiones. A su retorno a las competencias, ganó tres fuertes torneos: Buenos Aires 1968 (+8=2-1), Palma de Mallorca 1971 (+7=8), y Palma de Mallorca 1972 (+6=8-1), alcanzando otros resultados importantes durante la década de 1970. Fue Medalla de Oro (segundo tablero) en la Olimpíada de La Habana (1966) y analista de Viktor Korchnoi en el encuentro que éste sostuvo contra Anatoli Kárpov por el campeonato del mundo, en Baguío (Filipinas) en 1978. Representó a la Argentina en 11 Olimpíadas de ajedrez.

Promotor de los valores educativos del ajedrez, participa activamente en la docencia del juego enseñando, entre otros sitios, en el Círculo de Ajedrez de Villa Martelli y en el Colegio Nacional de Buenos Aires desde 1983. En julio de 2006 la Legislatura de Buenos Aires lo nombró "Personalidad Destacada de la Cultura".

Pues bien, hace unos meses salió en Argentina un libro sobre él: "Panno Magistral", con un subtítulo: "Vida y Ajedrez de un Gran Maestro", escrito por Enrique Arguiñariz, que es, entre otras cosas, un maestro internacional del ajedrez postal.


A diferencia de otros libros sobre grandes ajedrecistas, éste es peculiar en su estructura, pues aunque narra la vida del gran maestro argentino, sus mejores partidas están comentadas por los más renombrados jugadores, tanto internacionales como locales: Svetozar Gligoric, David Bronstein, Luis Palau, Alberto Foguelman, Bernardo Wexler, Claudia Amura, Valery Chekhov, Zoltan Ribli, Mikhail Tal, Sergei Dolmatov, Gedeon Stahlberg, Diego Valerga, Sergio Negri, Rubén Felgaer y Martín Labollita entre otros muchos más.

Una interesante plática con el autor del libro puede encontrarse aquí.

Tuve el privilegio de conocer al Maestro Panno hace ya unos pocos años, en un curso que organizara el maestro FIDE Silvio Pla, en la ciudad de México. En dos semanas el gran maestro argentino dio cátedra de lo que sabe. Se mostró siempre amable y pasamos un muy buen tiempo con él.

Pla fue hace unos días a Buenos Aires y vio la Maestro. Me mandó su libro autografiado, tanto por él como por el autor del mismo. Desde aquí un fuerte abrazo y un agradecimiento especial para Panno, que me queda claro que además de "GM" (Gran Maestro) es "MA" (Mejor Amigo).

he aquí un video de la presentación de este libro:

16

The ACGME is the regulatory body for residency programs, and there are rumors that they will change the work hour limits for next year's incoming residents. The concern is that extended periods of time without sleep put patients at risk. Furthermore, the ACGME is starting to differentiate between first year residents (interns) and senior residents. The proposed change is that interns will be limited to 16 hour shifts. This will effectively change all of internship into shift work such as day teams and night teams with an overlap of an hour or two for patient handoff. Many other limits remain the same: 80 hours a week, one day off a week.

I'm not sure I like this. If the ACGME sets this rule, there's no negotiation, but in my opinion, shift work will take something away from inpatient medicine. There really is something tremendously gratifying and enormously weighty about coming into a 30 hour call, getting very sick patients during the daytime, stabilizing them through night, and going home satisfied the following day. That marathon of a day is what bonds me to my patients and what teaches me real medicine. That being said, many services work well with day and night shift work. For example, I thought shift work was perfect for labor and delivery; the main reason for admission to the hospital ("I'm having a baby") is generally straightforward so the patient handoffs between the day and night teams aren't difficult. Furthermore, patients appreciate similar faces each day and night. It's harder for patients to understand the concept of "call."

It seems as though we will move to the 16 hour rule and shift work, and programs are really trying to address that. At UCSF, one hospital is running both the traditional system alongside a proposed system for next year to iron out problems. At Stanford, committees are forming to figure out staffing needs. Hospitals as a whole may need to find resources to hire more hospitalists or nocturnists (staff physicians at night) and programs need to figure out how to maintain educational didactics when some residents will be on during the daytime and some at night. Lots of change will happen within the next few years.

80

Eighty is the other limit. We cannot work more than eighty hours a week. Which is odd because to some people it seems like so much, and yet now that I am here, I realize it's really easy to hit eighty. No problem at all. It is interesting because the 80 hour work week was conjured up from nowhere; a committee sat down and picked an arbitrary number. Is it too much? Too little? I'm not sure; but I can tell you without doubt that 80 hours is not enough time for me to be the kind of doctor I want to be. And yet at the same time, 80 hours is fiercely exhausting.

Cápsulas radiales de ajedrez

El Instituto Mexicano de la Radio me pidió hace un par de meses que grabara unas 50 cápsulas sobre temas de ajedrez, los cuales se transmitirían en las estaciones de radio de dicho instituto. Las cápsulas ya están al aire, salen una vez por semana en un espacio del sistema nacional de noticiarios los miércoles. Y en radio2010 www.radio2010.imer.gob.mx salen de lunes a viernes a las 10.30 a.m.


Las cápsulas pueden escucharse yendo a la sección "16 peones".

El CERN, la partícula de Higs y Gerardo Herrera

En el programa "La Oveja Eléctrica", que se transmite en canal 22 (miércoles 8 pm, repetición viernes 5 pm), Pepe Gordon entrevistó al físico mexicano que trabaja en el CERN, Gerardo Herrera. La conversación versó sobre el acelerador de partículas, la búsqueda de la partícula de Higs y los alcances que pudiesen tener estas investigaciones en física, que son todas a nivel básico.

Pepe Gordon, sin duda, es un entrevistador único. Siempre bien preparado en todo género de temas, pudo llevar una extraordinaria conversación con el Dr. Herrera. Éste se mostró cordial en todo momento, pero además, fue capaz de explicar con una claridad meridiana lo que él y sus colegas hacen en Ginebra, en dicho laboratorio. La verdad es que el tema podría ser árido, pero quedó claro para todos los que estábamos escuchando dicha conversación, la importancia de estas investigaciones. La pasión del propio doctor por su trabajo y su muy buena actitud para colaborar en este esfuerzo de divulgación llamado "la Oveja Eléctrica", nos dejaron a todos un gran sabor de boca.

Pepe Gordon, Gerardo Herrera y La Morsa

He aquí un video sobre lo que se hace en el acelerador de partículas, realizado por los mismos científicos trabajadores en el CERN. De buen humor y además, si se sigue la letra, se puede entender al menos de la manera más general posible, algunos de los datos más relevantes de este esfuerzo científico monumental:

30

Thirty is the magic number this year. Our shifts are limited to 30 hours in length. Is that too much? Is that too little? That's the big debate for next year (which will be an upcoming post). For me, at least, 30 is pretty much the limit. If I don't get any sleep (or even if I get an hour or two), the clarity of my thinking, my response time, my memory all diminish after rounding hour 24. I take so much longer to finish notes, to make clinical decisions, to communicate my thoughts. And beyond hour 30, I really don't think it's appropriate for me to have primary patient care responsibilities.

That being said, 30 is an arbitrary number. Patients aren't nicely packaged by hour 30 for me to hand off to the next resident. Families are arriving, big decisions are happening, consulting teams are weighing in. It's really not ideal to have a hand-off on the second day of hospitalization, but hour 30 falls right in the middle of it. It will be interesting to see how things change over time.

De medicinas y negocios asociados

Yo no sé si tengo mala suerte o la vida es simplemente así. Me explico: Hace un par de meses fui al médico, un gastroenterólogo, porque empecé con una diarrea que no se quitaba.El galeno me mandó análisis y aunque en su opinión, la diarrea se quitaría sola, yo no mejoraba. Ante eso, el doctor me dijo que tenía una infección. Me dio un tratamiento de una quince días con cierto antibiótico. Tenía que tomar una pastilla en la mañana y otra en la noche. Cada doce horas, durante diez días. Voy por la medicina a la farmacia y venden dicho medicamento en caja con 28 pastillas. Es decir, yo necesito 30 porque son 15 días a dos pastillas por día. Pero la caja contiene -curiosamente- sólo 28 pastillas. Eso implica comprar otra caja en donde me sobrarán 26 pastillas al término de mi tratamiento.

Otro caso: voy al dentista porque me tienen que operar la encía para hacerme una pequeña intervención que se llama "alargamiento de corona", si mal no recuerdo. Como abren la encía, cortan hueso (1 mm del mismo), y suturan, el especialista que me atendió me dio tres medicamentos: dos para el dolor y la inflamación y uno más para protegerse de alguna infección. La medicina contra la infección me la mandó siete días, dos pastillas por día, cada doce horas. Adivinen cuántas pastillas venían en la caja: 12 pastillas. ¿Mala suerte?

Pero curiosamente esto no sólo pasa con las medicinas. Si por ejemplo, necesito una batería, me venden cuatro. Bueno, probablemente las termine por usar también, pero ojo, necesito una nada más. ¿Por qué me hacen comprar cuatro? ¿mala suerte también o un misterio inescrutable? ¿será quizás una confabulación? ¿Seré paranoico?

Sleep

Sleep has really become a luxury and premium. There is so much I could write about it, but all my thoughts are scattered. I get a generous amount of sleep each night, but I think I get behind when I'm on call. Call can be brutal; we go in expecting to stay awake 30 hours (and then drive home afterward). Even if we do get that precious two or three hours of rest, it is constantly interrupted by pages, fraught with the stress of patient care, and unfulfilling given the furniture provided. I was told to try to get at least an hour because it makes the post-call day so much easier, and it's true. But I would never call it an hour of restful sleep; it's merely an attempt to stave off exhaustion.

As I tread into my third (out of five) straight call months, I can easily say that I am more tired than I have ever been. I crave sleep so, so much, and it's hard for me to remember what it's like not to be exhausted. Sleep is slowly overtaking everything in terms of priority; I know I have calls to return, emails to write, an apartment to clean, a future to plan, and each day I procrastinate a little more. I need to take one of my coveted days off simply to catch up on everything: blogs, correspondence, chores, errands, and sleep. This is a strange, strange life, and I'm not sure how many people know what it's like before they get into it.

I know I've been writing several self-pitying blogs, but I'm really going to get out of this rut, I promise.

Arte "a la Rubik"

Jesús Márquez Rodríguez es un buen amigo virtual que me lee aquí en mi blog, el cual llamó mi atención a imágenes creadas con cubos Rubik, sí, el inventor de aquel diabólico cubo de colores que fue el pasatiempo más importante de los años ochentas, y tan lo fue, que salieron matemáticos a resolverlo, a crear un lenguaje para expresar los giros de las diferentes caras y de mostrar cómo es que se resolvía. Curiosamente hoy día se sigue trabajando sobre las propiedades del cubo y se ha hallado que sin importar qué tan revuelto esté el cubo, puede llegarse a la posición original en 20 movimientos. “El número de Dios”, como le han dicho algunos.

Pues bien, Jesús se ha puesto a trabajar sobre esta idea y de alguna manera ha creado imágenes de muy buena calidad con los colores de un cubo Rubik. Ha experimentado con ello y ha logrado algunas imágenes muy interesantes. Me dice que ha tenido la asesoría de un amigo suyo, que merece más crédito que él. ¿su nombre? Rangelosky. De hecho, él fue quien le dijo a Jesús que se contactara conmigo. Lo que no sé es cómo está generando las imágenes. Por el resultado final me da la impresión que usa Photoshop, pero es una especulación. Ya le pregunté y estoy esperando me diga.


Obviamente no se pueden crear físicamente imágenes con cubos Rubik porque se necesitarían muchos, amén del tiempo que se requeriría para ponerlos en las posiciones correctas.


Entonces me escribió y me pidió que le mandar mi programa de imágenes recursivas o aquel que hace imágenes solamente usando pelotas de Ping-Pong. Cuando leí su mensaje de correo electrónico se me ocurrió que quizás debiese hacer un programa que hiciese estas imágenes al mejor estilo de Rubik, lo cual en esencia, no parecía muy difícil de programar, considerando que ya llevo mucho tiempo en estos asuntos gráficos.

Me di a la tarea un fin de semana de trabajar sobre el tema y finalmente surgió un programa que permite hacer imágenes con puntos (dada una fotografía), considerando una biblioteca limitada de imágenes (máximo 32), de forma tal, que colocándolas correctamente, podían dar la ilusión de estar viendo la imagen original con algún toque artístico.


A partir de eso, agregué un par de programas, uno para crear la definición de colores que contiene la biblioteca de imágenes que se quieren usar y otro, para crear la imagen final como un archivo JPG, y ¡voilá! Estaba listo un programa completo para crear imágenes al mejor estilo Rubik, las cuales se generan en menos de un minuto.


Cabe señalar que a diferencia de un filtro como el del “mosaico”, las imágenes al estilo Rubik tienen menos colores, a lo más seis, pero de acuerdo a Jesús, hay artistas que han usado menos de estos colores. Yo, para quedar bien con Dios y con el Diablo, decidí que mi software pudiese usar diferentes bibliotecas de imágenes para crear las fotografías finales "a la Rubik” .

Marga, generada con 16 colores sólidos

He aquí algunas otras imágenes creadas con este programa:

Pilar, también generada con 16 colores

Ilse en seis colores,
como los que contiene el Cubo de Rubik

Ilse en 16 colores


Imagen generada por Jesús con pocos colores


Imagen generada por Jesús,
con su sistema, con más colores.

A quien le interese este programa, mándeme un correo a morsa@la-morsa.com y en un par de días tendrá el sistema completo, para que lo pruebe directamente en su computadora.

NOTA: Dando click en las imágenes se pueden ver más grandes...

Taking Care of Ourselves

There is some irony that I spend the majority of my time taking care of other people yet I take awful care of myself. To be honest, residency is the least healthy I've ever been. I feel completely wiped out. I'm not eating well. I'm snacking on junk food and fast food to my great shame - and yet I can find no time to make it to a supermarket to get fruits and vegetables. I'm not exercising, except for pacing up and down the hallways and racing up the stairs when elevators frustrate me. I don't sleep enough. I'm chronically fatigued, yet I can't help it. Looking at my peers, we're all like this. We're losing years of our life as we find ourselves cornered into this situation where convenience outstrips health. I don't even have time to cut my nails. Residency is a very odd beast, and I can see why medicine engenders this feeling that I am sacrificing myself for others - even though I really should not be.

Ajedrez en Cápsulas

El Maestro Internacional Kenneth Frey, en los años setentas y ochentas, fue uno de los mejores jugadores de México: Campeón Nacional, representante en las Olimpiadas de Ajedrez en más de una ocasión, mostró su fuerza a nivel internacional en un sinfín de eventos. Además, es Gran Maestro de Ajedrez por Correspondencia y en su momento se situó entre los diez mejores ajedrecistas del mundo en esta modalidad.

Prolífico escritor de artículos de ajedrez, Frey da cátedra en este compendio de algunos de sus mejores escritos, en donde muestra el nivel de trabajo y pasión que se requiere para llegar a ser un jugador de alto nivel. Éste es un exhaustivo trabajo que no debe ser pasado por alto por ningún ajedrecista.

Esto dice la cuarta de forros del nuevo libro de Kenneth Frey, "Ajedrez en Cápsulas", editado por Selector, y que contiene una interesante selección de sus muchos artículos publicados, muchos de ellos en la desaparecida revista Tiempo, en donde colaboró por alrededor de diez años.

Vale la pena el trabajo de Frey. Me consta porque me tocó formar el libro y ver cómo el autor no descansaba en su esfuerzo de realizar los análisis más precisos, ahora con ayuda de los pequeños ingenios de software, como Rybka y Fritz.

Pienso que éste será el primero de más libros del Maestro Internacional Frey. Sus conocimientos, su experiencia, su nivel de entendimiento del ajedrez, lo hacen un autor digno de ser leído. Me congratulo por su nuevo libro y porque la Editorial Selector sigue apostando a la publicación de temas de ajedrez, escritos por mexicanos, a precios realmente accesibles.

Still No Sleep

Image from xkcd.com, drawn by Randall Munroe, shown under Creative Commons Attribution-NonCommercial 2.5 License.

Possession

With intern year comes an interesting phenomenon: ownership of my patients. My patients identify me as their primary doctor, and I get attached to them. All the medical decisions that happen to my patients ought to go through me, and although much of the time, their plan of care is dictated by my resident or attending, I am the one who does the grunt work making it happen. As a result, interns become very protective of our patients. It is a wonderful and fulfilling role to play, and one that justifies the ridiculous hours we work.

La canción del bicentenario

Hoy se dio a conocer la canción del bicentenario, con música de Aleks Syntek y letra de Jaime López. Obra a pedido, para los festejos que el Gobierno de este país ha decidido hacer para conmemorar el bicentenario de la independencia y el centenario de la Revolución, sin duda que cuenta con todos los elementos de lo que supuestamente nos identifica como mexicanos: el tipo de música, una especie de huapango, una letra por demás diseñada con frases comunes a la historia mexica como la de "Nacimos en el lugar/Del Cielito lindo", que no deja de ser de lo más cursi, pero que sin duda, cuando se le ocurrió al autor de la letra, pensó que habría dado en el clavo y que haría felices a los que le encargaron semejante bodrio.

A diferencia de otras letras y músicas, compuestas para otros eventos, la mencionada canción del bicentenario se inserta en un escenario por demás crítico, en donde los medios electrónicos y en particular, sitios como Twitter, son por demás populares para las cadenas televisivas y entonces si hay críticas, los medios las vertirán directamente a sus publicaciones porque las cosas no son como antes. Ahora no se puede tapar el sol con un dedo.

Los cercos informativos al respecto de un tema empiezan a dejar de serlo en algunos casos, como por ejemplo, cuando secuestraron y asesinaron al jovencito Martí, en donde no se decía el nombre de la víctima, pero que ya se decía vox populi de quién se trataba. O en el caso de Diego Fernández de Ceballos, que a pesar del silencio de la familia y de los medios, supuestamente para que el político pueda regresar sano y salvo a su casa y no interferir con las negociaciones con los secuestradores, se filtran gracias a Internet, y entonces se ven fotos del secuestrado en algunas páginas de la red, con el torso desnudo y los ojos vendados, muchas veces tomando en sus manos alguna revista de actualidad, como Proceso, por ejemplo. Así, la censura de los medios deja de existir para que la crítica tome la estafeta y todos podamos opinar sobre cualquier tema, ya que los medios y el acceso a los mismos ya no es algo de unos pocos. Gracias a Internet, ahora se dicen muchas, demasiadas cosas quizás.

Así, no es sólo opinión mía que la canción del bicentenario es una porquería, sino que muchos internautas opinan igual y de hecho, tan fuerte ha sido la crítica que el mismo Aleks Syntek decidió dejar por un tiempo su cuenta en Twitter hasta que mengüen los comentarios adversos a lo que compuso, las mentadas de madre a semejante pieza musical que parece ser hecha solamente para quedar bien con quienes se la pidieron. Así pues, a diferencia de otros tiempos, la crítica implacable e impecable del pueblo se ha hecho sentir. En otros tiempos ni siquiera habríamos sabido de esto.

Sin embargo, a pesar de que a mí dicha canción me parece de "pena ajena", entiendo que los que participaron en esto cobraron muy buen dinero (porque ha habido mucho dinero para el bicentenario y sus festejos), y bien vale la crítica, por más mala que sea, porque para los músicos mencionados, "ni quién les quite lo bailado". Pienso que más de uno habría hecho lo mismo. Probablemente Syntek y López lo ven como una chamba bien pagada y listo. Para ellos no es otra cosa probablemente.

Pero para quienes no hayan escuchado esta canción lamentable, puede verla más abajo, con la letra de la misma. Ahora sí, que cada quien, dé su opinión.

El Futuro es Milenario

Nacimos para cantar
Nacimos para bailar
Nacimos en el lugar
Del Cielito lindo

Más siglos para el amor
Más siglos para el color
Más siglos de una canción
Serán bienvenidos

Orgullo que se comparte
De México a todas partes
El alma vuela y revuela
En la gran celebración
La plaza se va llenando

Lo bueno está comenzando
Unidos por lo que viene
Al son del Bicentenario

Shala lala lá
El futuro es milenario
Shala lala lá
Allá vamos, paso a paso
Shala lala lá
El futuro es milenario
Shala lala lá
Allá vamos paso a paso

El mundo tiene razón
Que México es puro amor
Es flor que se da al calor
Del horno de barro

Bailamos a todo dar
Un ritmo para festejar

Gozamos la variedad
De ser mexicanos

Las calles son una fiesta
Se hermanan las diferencias
Las voces cantan y estallan
Desde nuestro corazón.

La plaza se va llenando
Lo bueno está comenzando
Unidos por lo que venga
al son del Bicentenario

Cross-Cover

There is no doubt in my mind that cross-cover is the worst thing ever. It's awful. Cross-covering means that when I am on call, as my co-interns (bless their hearts) finish up their work-day, they sign out their patients to me. If the interns have clinic in the afternoon, we start taking responsibility for their patients at around noon; otherwise, we get sign-outs from 4-6pm. We hold these until night float comes at 10pm.

The problem with cross-covering is that we don't know the patients well. Even with a good sign-out of pertinent medical problems, I end up caring for up to 40 patients (usually and thankfully it averages about half of that), and I have this while trying to admit new patients to my service. Theoretically, cross-covering should be minimal. Most of the work during the daytime should be done for these patients, but the truth is, cross-covering can become the worst nightmare. There are the annoying unimportant calls about medications that have to be renewed or itching or "just wanted to check to see what the plan is, doctor." These can get really frustrating because they constantly interrupt us while we're seeing new patients.

But not infrequently, an unanticipated serious problem comes up: chest pain, seizure, shortness of breath, tachycardia, hypotension. Upon seeing the patient, I'm occasionally alarmed by how sick they look or how fast they seem to be deteriorating. Then, there's a scramble to get more help, learn as much as I can about the patient, and prevent him from getting much worse. I've had cross-cover duties tie my hands for hours as I try to resuscitate someone I don't know well.

Unfortunately, there's no great way around cross-covering; it's such a blessing when I'm not on call and I can leave at 4. But I also cringe when I find out that my cointerns were called on my patients, especially if it was unanticipated or unnecessary. The best moment of my call nights are around 10pm when the night float comes and takes away all those sign-outs to let me concentrate on my own patients who I might have neglected as I found myself spread too thin.

Along those lines, I'm still at the hospital, mostly because I'm less distracted here, but also to hold my pager a little longer and prevent one or two unnecessary pages to my co-intern who will be cross-covering my patients tonight.

Sobre las cadenas de powerpoint

Gracias a Internet y al acceso que la red de redes ha dado a los usuarios de la misma, ha surgido una nueva raza de personas, las cuales han decidido que están obligadas a comunicar, vía archivos de powerpoint, todo género de información. Así, hay quienes en sus diapositivas, ilustradas adecuadamente, nos mostrarán cómo saber si alguien tiene un ataque cerebral, o bien, nos enseñarán las maravillas arquitectónicas del hotel Burj de Dubai, Emiratos Árabes, chiastes de todos colores y géneros o incluso, nos mandan fotografías de las mujeres más hermosas, con o sin ropa, entre tanta y tanta información que circula por la red.

A mí me llama la atención que todos estos personajes que usan powerpoint con esa intención, pierdan su tiempo en estas labores. ¿Cuál es la motivación para sentarse un par de horas, acomodar las diapositivas, quizás poner los textos adecuados a las mismas y entonces tener una docena o más de 'slides' de powerpoint para compartir con el mundo. Después de meditarlo un poco, creo que la motivación puede ocurrir en dos vertientes:

1. Por una parte, el autor del powerpoint quiere pasar a la posteridad y entonces lo firma e incluso, deja su correo electrónico, probablemente con la intención de que todos le aplaudamos su esfuerzo.
   
2. Quiere que su "obra de arte" se transmita a todo lo largo y ancho de la red Internet.

Pero sea cual sea la motivación del creador de todos estos simpáticos y muchas veces inútiles powerpoints, hay algo claro: todos piden de alguna manera que transmitamos a nuestros contactos de correo el archivo que nos han enviado, ya sea expresamente, ya sea como amenaza de si no hacerlo, nos caerá alguna plaga, o bien como súplica indicando que es por el bien de todos.

Este mismo comportamiento se observa cuando alguien manda un correo para advertir sobre un virus que -ahora sí- no tiene solución y puede quemar el disco duro de la computadora, destruir nuestros preciados archivos y que infecta diez máquinas en la red por segundo. Yo no sé de dónde sale tanto samaritano que ha decidido ayudarnos aunque no se lo pidamos. Pero lo más grave del caso es que casi nunca estas cartas amenazantes de un virus resultan ciertas. Vaya, eso de que el supuesto virus que está haciendo estragos no tiene cura es obviamente falso. Los virus computacionales solamente pueden introducirse por una serie de mecanismos conocidos y nadie ha logrado introducirlos a un sistema de cómputo por medios que sean ajenos a los que ya sabemos que existen. Pero de nuevo ocurre un fenómeno: la gente sin pensar da click y lo manda a sus contactos, porque no cuesta nada, porque es gratis y quizás porque ¿qué tal que es cierto? (desde luego no pierden su tiempo investigando si la información dada es para tomarse en cuenta o no. Un caso conocido fue el cretino que hizo un video sobre el Amero, una supuesta moneda que haría que el dólar desapareciese, en una medida del Gobierno Norteamericano que aunque extraña, implicaba hacer a todos los norteamericanos más pobres. Por supuesto que este farsante no pasó la prueba del tiempo).

Igualmente, hay todos esas buenas personas, casi siempre católicas, que se han dado a la tarea de mandarnos cartas (y powerpoints también desde luego), con historias dramáticas en donde Jesús, o Dios, o la deidad en turno, resuelve un problema de vida o muerte.

Y así podría seguir enunciando toda esta gente que usa la red para proselitismo político o religioso, o para mandar cuanto chiste le han contado, o quizás, para denunciar un hecho penal, etc.

Lamentablemente, en todos los casos, parece ser que lo único que les interesa es lo que ya he recalcado: que se reenvíe esta información a todos los posibles contactos. Éste es finalmente, el factor común de todos estos personajes de esta raza de powerpoint.

VA Wards

I guess now that I am finishing up my second month, I should write about it. After ICU, I went to wards at the VA. Medicine wards form the foundation for the internal medicine internship year. I once heard that the hospital runs on interns, and here it is true. There are five teams, and in each team, there are two interns, a resident, and often a gaggle of medical students. Each intern takes responsibility for up to ten patients, and each call night (every five days), the interns take up to six new patients. It runs in a pretty standard fashion, similar to the way UCSF operated. Each day, I arrive at around 7 to get sign-out on my patients overnight. I see them all, then work-round with the resident to get all the details squared away. Morning report is at 10, and after that, we have attending rounds to staff all the patients. During the afternoon, I get "work" done: notes, studies, discharges, consults.

On call days, we stay overnight admitting patients. Most patients come in through the ED, though we often get a few ICU transfers as well. As an intern, I work more independently than I did as a medical student, trying to come up with a diagnosis and plan myself. We admit until 2am (or until we cap at 6 new patients each), then tuck the patients in until the morning. During the morning, we staff all the new patients with the attending and a day float resident. The day float resident stays during the post-call day as we scramble to get home by the 30 hour rule. It's a pretty standard structure.

La persistencia de las leyes de la física

Para mí hay algo sorprendente, mágico acaso alrededor mío. Se trata de la persistencia de las leyes de la física. No parecen menguar, no parecen fallar, siguen funcionando estrictamente y además, de manera instantánea, por lo menos para la percepción humana.

Así, las gotas de agua de la regadera caen a mi cuerpo con precisión absoluta, bajo la inefable influencia del campo gravitacional. El imán con una pequeña matriuska de madera se pega a la pared metálica del refrigerador como por arte de magia. ¿Dónde está la fuerza que los mantiene unidos? ¿qué prodigio hace que se cumpla que ocurra semejante hecho? es francamente fantástico.

Pero más sorprendente es aún que todo esto se lleva a cabo de manera instantánea. Aprieto el interruptor y se enciende la luz. Echo un libro a la cama y cae pesadamente, de forma instantánea. Las reglas impuestas por la física persisten. Giro el volante del auto y todo el sistema se rige por las ecuaciones del movimiento descubiertas por Newton. No parece haber excepciones a este comportamiento. La persistencia de las leyes se mantiene, inmutablemente.

Esto, en mi opinión, es poco menos que extraordinario. La magia de la naturaleza está presente. Si hubo un creador al hacer que el mundo sea como es, que el universo siga las reglas de la física como las conocemos, pues creo que hizo muy bien su trabajo. Si acaso no existe dicho ser (que habría que preguntarse cómo es que puede existir alguien así y cómo pudo ser creado, en base a qué?), entonces el milagro que vivimos es aún mayor. Notable en el sentido que se le mire.

Piensa mal... ¿y acertarás?

Desde hace unos meses, el omnipresente Secretario de Salud, Córdova Villalobos, se ha encargado de decirnos a los mexicanos que somos un país de gordos, particularmente en lo que se refiere a los niños. Según las estadísticas que presenta el galeno, somos el primer país con más niños gordos en el mundo. La verdad, dudo de su afirmación considerando que aquí los estudios estadísticos en muchos asuntos son francamente lamentables. No hay una metodología de cómo se hizo el estudio. Nada más nos lanzan este tipo de datos como para asustar a la población y que ésta tome medidas.

Debido a esta problemática, la Secretaría de Salud, apoyada por la Secretaría de Educación Pública, decidieron hacer algo para disminuir el problema de la gordura infantil mexicana. Un punto importante por atacar fue el "lunch" o refrigerio que los niños comen en su recreo. Ahí les venden -lo he visto- tacos, tamales, sandwiches, papas, frituras de todo género, helados, paletas, refrescos, etc. Y el Secretario de Salud es tan suspicaz en esto, que debe haber notado que había que cambiar la dieta del "lunch" escolar por cosas más sanas.

Así, hace unos pocos meses salió de nuevo, este ser que quiere aparecer en los reflectores cada vez que puede, es decir, el propio Dr. Córdova, a dar la lista de alimentos permitidos en las misceláneas y tienditas de las primarias y secundarias del país. Bueno, baste decir que prácticamente eliminaron toda la "comida chatarra" que en esos puestos se vendía. Ya no se podrían vender botanas tipo papas, churrumais, etc., y el agua no tenía que tener edulcorantes. Por ello, mi imagino, el Secretario de Salud debe haber estado gozoso. Finalmente tendríamos una población infantil menos gorda y todo gracias a sus brillantes iniciativas.

Pero algo pasó y ahora el Secretario de Salud ha salido a decir que siempre no, que no se elimina la comida chatarra de las escuelas y que será hasta quizás, dentro del próximo año, donde se puedan tomar más medidas. ¿Qué pasó entonces? Seguramente los fabricantes de papas y refrescos se quejaron y tuvieron que hablar con los funcionarios de tan loable iniciativa para que la echaran para atrás. ¿Habrán cabildeado? ¿Cómo habrán convencido a los Secretarios de Salud y la SEP para que al menos no hagan tan restrictiva la medida? ¿les habrán dado una "lana" para que cambien de opinión? Piensa mal... ¿y acertarás?

Porque parece ser que pudieron más los intereses de dinero de las empresas a las buenas intenciones del Secretario de Salud. Hay que reconocer que finalmente, el problema de la gordura infantil es un problema de dieta en general, y si los padres estuviesen educados de manera tal que tuviesen alternativas a la dieta de sus hijos y además, tuviesen información al respecto, las cosas podrían cambiar sin necesidad de poner este tipo de restricciones sobre lo que sí o no se puede vender en la tienda de la escuela.

Por otra parte, afectar una industria porque de acuerdo al Dr. Córdova, algo hay que hacer porque sino, se colapsaría en unos 20 años el sistema de salud por la cantidad de enfermedades derivadas de una población gorda, parece haber quedado sin efecto.

Dice López Obrador, y miren que hace tiempo ya no coincido con él en sus dichos y necedades, que el país está en manos de los intereses de los poderosos, de los que tienen el dinero. Aquí me parece claro que esto parece cumplirse. ¿O no?

Una rola de Fito Páez

No sabía que "Yo vengo a ofrecer mi corazón", es de Fito Páez. He aquí la letra y el video en donde Mercedes Sosa la canta con el autor de la misma. Desde luego que la voz de Fito es opacada por la gran voz de "la Negra", pero creo que es una manera de homenajear el talento y la inspiración de Paéz, que la verdad, confieso, nunca había escuchado con detenimiento.

He aquí la letra de dicha canción:

Yo vengo a ofrecer mi corazón

(Fito Páez)

Quién dijo que todo está perdido
Yo vengo a ofrecer mi corazón
Tanta sangre que se llevo el río
Yo vengo a ofrecer mi corazón

No será tan fácil ya sé qué pasa
No será tan simple como pensaba
Como abrir el pecho, y sacar el alma
Una cuchillada de amor

Luna de los pobres siempre abierta
Yo vengo a ofrecer mi corazón
Como un documento inalterable
Yo vengo a ofrecer mi corazón

Y uniré las puntas de un mismo lazo
Y me iré tranquilo, me iré despacio
Y te daré todo, y me darás algo
Algo que me alivie un poco más

Cuando no haya nadie cerca o lejos
Yo vengo a ofrecer mi corazón
Cuando los satélites no alcancen
Yo vengo a ofrecer mi corazón

Y hablo de países y de esperanzas
Y hablo por la vida, hablo por la nada
Y hablo de cambiar esta nuestra casa
De cambiarla por cambiar nomás

Quién dijo que todo está perdido
Yo vengo a ofrecer mi corazón

Anemia II

This is a continuation of the previous post (scroll down). A quick apology for the delayed blogs - I always seem to exceed my self-allotted time for writing.

With regards to the longstanding anemia, this 80 year old woman had repeatedly declined colonoscopy. She understood the risks and benefits - and our suspicion that her anemia was due to colorectal cancer - yet still declined. She didn't have incredibly persuasive reasoning, just that she didn't want it. She said that her parents died of old age, and she wanted to die of old age as well - a feat that is incredibly hard to do in today's era of modern medicine. "As long as I'm not in pain, I'm fine. I don't need to know why my blood counts are low. I just want you to give me my transfusion and send me on my way."

Most medical practitioners would not be comfortable with such a statement. For us, why someone has anemia is fundamentally important. After all, transfusions are not a risk-free or cheap intervention and if we can prevent the anemia, then we can eliminate the need for transfusion. Furthermore, our suspicion was high for cancer and as doctors, we want to find out and intervene. Cancer is one of those things that gets our hearts going; we need to get it before its too late.

During this hospitalization, I again offered colonoscopy, and she again declined. But when on physical exam I found a large spleen, I told her that we would like to do an abdominal ultrasound. I would like to say I offered this to her, but you know how doctors (even second month residents) can be: I probably said, "You feel this mass in your belly, right? We'd like to take a picture of it with an ultrasound machine - similar to the kind they use in pregnancy. It won't hurt. That's okay, right?" Certainly, she could have said no, but I didn't dwell too long on it - after all, an ultrasound is minimally invasive.

The ultrasound found spleen and liver masses. A CT followed, then a PET scan, until we were at a real crossroads. We wanted a biopsy; we wanted tissue. Was this lymphoma? Metastatic carcinoma? Disseminated infection? Something else? But she - and I expected this from talking to her - simply wanted to go home. She had received her transfusions and felt better. As far as she was concerned, our care was excellent but overboard. She never really asked for all the imaging studies and was nonplussed by what we found.

"I'm not in pain. You say there are these lesions in the liver and spleen, and that's fine. They're not bothering me. I'd like to go home. I want to play my clarinet. I want to be with my grandsons. I'm feeling perfect after those transfusions. Thank you." We pressed her. "Yes," she said, "I know you think it is cancer. I know it'll probably kill me. I'm 80. I'm okay with that."

So we sent her on her way with an appointment with her primary care doctor to follow up on this potential malignancy. But the resident and I had our reservations. Had we done too much? Did she really need that ultrasound and CT and PET? All of the things we were doing were things we wanted to do, but were they really consistent with her goals of care?

To be honest, I felt that we hadn't been completely ethically sound there. Of course, we cannot force anyone to do anything they don't want to do, and we hadn't here. But doctors are very skewed creatures. We're biased. We see an abnormal finding, and we want to know what it is. We need to know if we can treat it, even if that involves toxic chemotherapy. And when a patient tells us she wants to die of old age and doesn't need to know, it clashes with our frame of reference. We start wondering whether the patient is really competent and then labeling them as "difficult."

But here, the patient was completely right. Her goals with regard to health care were simple: keep me symptom free. Do no harm. Whatever she has will kill her. She's okay not knowing. She's okay dying of "old age." We not only have to accept that but support her wholeheartedly in attaining that goal.

De los variados concursos

Muchas instituciones y empresas hacen concursos públicos. En algunos casos a los ganadores se les entregan viajes, televisiones, artículos domésticos, automóviles, etc. Los premios dependen muchas veces del interés de la empresa/institución por promover algo o a ellos mismos inclusive.

Yo he entrado a algunos concursos. Por ejemplo, el atinar cuántas cajas de palomita caben en un automóvil, de Cinépolis, o bien el de Cinemex, con una mecánica similar, pero aquí se trataba de pequeñas pelotas. Pero aparte de estos concursos, en los cuales hay que dar la cifra exacta de cajas de palomitas o de pequeñas pelotas que hay dentro de un coche, hay concursos de programación. Uno de ellos fue el que se inventó hace unos años Banamex, el cual llamó "Iniciativa en Internet". Decidí participar y cumplí con todas las normas de dicho concurso: los documentos que me pedían, el tipo de letra que debía usar (por ejemplo, Arial de 12 puntos), en formato de MSWord, etc. Se me pedía también el código fuente, ejemplos, resultados, etc. Mi proyecto trataba de los fotoMorsaicos, el cual desarrollé casi como si fuese una tesis de licenciatura (pienso hoy día que pasaría como tal). El premio por categoría -había cinco de ellas- era de unos 300 mil pesos. Mandé mi proyecto pero no gané nada. Cuando se dieron los resultados de los ganadores, no se dijo ni siquiera quién o quiénes eran el jurado. No se mencionó qué hacían los proyectos ganadores con cierto detalle. Quizás solamente el título del mismo y ya. Eso deja un mal sabor de boca.

Y aunque -desde luego- cuando uno entra a un concurso es porque quiere ganar, a mí no me afecta si no soy el ganador. Lo que me molesta es la falta de transparencia al respecto. Mi padre, alguna vez entró a un concurso para escribir una telenovela para TV Azteca. Los de la televisora pedían toda una serie de requisitos y el premio era jugoso: un millón de pesos al ganador. Pero... ¿qué pasó? Nadie ganó. Se declaró desierto... Y la televisora del Ajusco anunció un nuevo concurso para ver si alguien entregaba algo meritorio. Yo no sé cuántos guiones recibió TV Azteca, pero presumo que por el premio en cuestión, habrán sido al menos cientos. De nuevo, sin decir "agua va", la televisora no entregó ningún premio, pero eso sí, se hizo de un montón de ideas que bien podría usar en sus siguientes dramas telenoveleros. ¿Cuánto le darían a quien habría escrito alguna idea original? Nada, porque en estos concursos muchas veces, entre las cláusulas, es que el concursante cede todos los derechos de su obra, entre montones de ordenamientos siempre en favor del convocante y nunca en beneficio del convocado. Así, declaran desierto un concurso y se hacen de ideas sin pagarlas a sus autores . Lindo negocio.

Desde luego no siempre es así, pero es muy común ver concursos que tienen una serie de claúsulas que resultan infames, pero que más de uno aceptará porque podría ser la entrada a un beneficio económico importante o bien, entrar a una televisora a escribir guiones, qué sé yo.

Todo esto viene a cuento porque mi hermana Marga me decía ya hace algún tiempo, que el concurso para hacer el logotipo de las Olimpiadas de Invierno, que se llevaron a cabo en Vancouver este año (que es donde ella vive), lo había ganado el despacho de diseño en el que ella trabajaba y que un compañero de ella, mexicano a todo esto, (cuyo nombre de pila es Gonzalo, si es que no estoy equivocado), era el autor del logotipo de dicho evento deportivo.

El premio del comité organizador -si mal no recuerdo- fue de unos 20,000 dólares, que fue a dar en mayor proporción a la señora dueña de ese despacho. No sé cuánto le dio ella al autor de la obra. El punto es que Marga me decía que estos concursos denigran el status profesional del diseño gráfico. Si dicho concurso se hubiese hecho a las empresas del ramo, el comité organizador habría tenido que pagar mucho más que el dinero que dio en este concurso, considerando que el Comité Organizador probablemente tendría que haber pagado no sólo por el diseño en cuestión, sino en el acuerdo para ver qué regalías le tocarían al autor del mismo por la venta de souvenires y recuerdos.

Pero los concursos tienen otros factores negativos. El concursante emplea tiempo, trabajo, esfuerzo, en desarrollar la obra de la naturaleza que la convocatoria exija, pero si no gana nada, lo único que recibe es nada, es decir, no hay ningún tipo de compensación. Así pues, en muchos casos las obras de los no ganadores quedan guardadas en un baúl, durmiendo el sueño de los justos.

A mí me parece que los concursos y convocatorias de esta naturaleza deberían pasar por una reglamentación de la Secretaría de Gobernación. En el caso de concursos literarios, de programación, en general no requieren de permisos de Gobernación. En los concursos donde sí se da esto, se exige al convocante que entregue los premios prometidos. Si nadie los gana, por las razones que sean, entonces los premios pasan a la mencionada Secretaría. Por ello mismo, en el caso de concursos literarios, si nadie gana, los premios prometidos deberían pasar también a Gobernación. Porque sino, es retefácil convocar a un concurso con grandes premios y después decir que ninguno fue de la calidad pedida.

Pero aún así, aunque Gobernación esté atrás de algún concurso, está lejos de tener el control. Un ejemplo: hace unos años me pidieron un curioso trabajo: Había que hacer una cuestión de estadísticas y probabilidad para un concurso que organizaba una marca de helados. La idea era que en las tiendas donde se venden helados de esa marca, por cada compra que hiciese el cliente, se le darían las piezas de un rompecabezas muy simple, (seis piezas máximo). Las piezas eran parte de diferentes imágenes: una camiseta, un balón de futbol, un pequeño backpack, un televisor y hasta un avión. Este último representaba el mejor premio, un viaje para dos personas a Cancún, si mal no recuerdo.

Pues bien, la idea era calcular qué probabilidades tenía alguien de ganar algún premio considerando que le darían una serie de piezas al azar, en donde habría pedazos de las diferentes imágenes premiadas. Obviamente la mayoría de los rompecabezas decían algo así como "gracias por participar" o "sigue participando", etc. Pues bien, resultó que además, los seis premios principales, los viajes a Cancún (Gobernación apela porque el convocante -si pone viajes como premios- lo haga a destinos nacionales), solamente tenían seis rompecabezas completos y miles incompletos, es decir, solamente había seis rompecabezas completos. Si uno recibía un sobre con seis piezas y cinco eran del avión, la posibilidad de que apareciese la sexta pieza, la faltante, era igual acero, porque los viajes se entregaban con el rompecabezas que venía ya completo en cada sobre ganador. Esto era como las estampitas de los álbumes del pan Bimbo, en el cual siempre faltaban un par de estampas que prácticamente era imposible conseguir.

Para colmo, los premios de los viajes estaban "sembrados", es decir, se entregaban, sí, pero a ciertas colonias en particular y alguien -ahora sí, producto de la casualidad, de que ese día compró el helado en la tienda en donde se daban los sobres premiados, se lo ganaría. Normalmente no aparecían estos premios en colonias de clase alta. Así entonces, un concurso como éste no tenía de ninguna manera chances parejas para los que participaran y eso e n mi opinión es en realidad un engaño. De hecho, cuando se hicieron los rompecabezas, me regalaron uno con una camiseta y otro con una maletita. Un día pasé por la tienda de helados y los cambié. La que me atendió me decía que había tenido muchísima suerte, porque antes de mí no habían entregado ningún premio. No me asombró el comentario.

Por ende, pienso que la mejor política es la que mi hermana Marga me dio: no entrar en estos concursos jamás, no avalar esta práctica porque daña las actividades de los profesionales en los diferentes campos. Pienso que no le falta razón.

Limosnas virtuales

Siempre he pensado que el dar limosna es un acto que tiene que ver no con ayudar a alguien, sino con el hecho de que en el fondo, al hacerlo, nos hace sentir mejores personas. Es claro que siempre puede conmover ver a alguien pidiendo una ayuda en la calle, mal vestido, sucio, quizás sin zapatos y para colmo, cargando en un reboso un niño de no más de un par de años, si bien nos va. ¿Cómo no vamos a darle algunas monedas? Y entonces actuamos en consecuencia, damos nuestra dádiva y seguimos camino, pensando en qué buenos somos.

La realidad es que probablemente el par de monedas que damos no servirán estrictamente para nada. Se dice, pero no me consta, que hay toda una industria de limosneros, controlado por algún vivales, que saca millones. No lo sé. Lo que sí sé es que la ciudad de México, al menos, en los cruceros y calles más importantes, está lleno de limosneros que sistemáticamente piden dinero a los automovilistas.

También hay limosneros mejor vestidos, que se ponen una bata, salen con una maletita de cuero y piden dinero para alguna obra humanitaria. Alguna vez en una oficina de pasaportes, platiqué con una señora que a eso se dedicaba. Me confesó que del total obtenido, cuando entrega la dichosa maletita, cuentan el dinero recabado y le dan la mitad. Así entonces, dicha señora no lo hace de buena fe, por ayudar, es simplemente su trabajo.

Toda esquina o situación que pueda favorecer la petición de algún dinerito es usada por estos personajes. En muchas salidas de supermercados, en donde hay casetas para pagar el uso del estacionamiento, se apersonan buenos ciudadanos que piden si queremos ayudar a causas como parálisis cerebral, entre otras.

A todo esto, el hecho de que existan prácticamente ejércitos de limosneros por la ciudad, es solamente un reflejo de que este país no está haciendo su tarea correctamente. El Estado debería garantizar que la gente tuviese un mínimo de calidad de vida, acceso a los estudios, al trabajo, a la salud, etc. En México esto está lejos de ser cierto. Y aún así, a pesar de lo que la realidad nos diga, no falta quien me dice que exagero cuando cito la frase de Russek de que "este país no sirve".

Pero regresando al asunto, el hecho es que quien da una limosna en general no ayuda a quien le da el dinero, sino que se ayuda a sí mismo al sentirse bien por su caritativa obra. Y esto se observa en Facebook y muchas veces en Twitter, dos de las "redes sociales" que ahora están de boca en boca.

Fíjense si no es verdad: recibo un mensaje de alguno de mis contactos pidiéndome que me una a la causa: "No a la supervía", o "que el vasco Aguirre nos dé explicaciones", o "No a la visa para Canadá", etc. Todo esto estaría muy bien, pero ¿qué hacemos todos? Nos congratulamos de estar de acuerdo con estas peticiones y causas y doy un click y listo, ya soy parte de esta causa... Pero ¿qué hacemos? Nada. Sólo dimos un click del ratón. Quien abre el grupo de "No a la supervía", por ejemplo, no plantea ningún plan de acción, no nos dice: "Los siguientes puntos de la agenda son los siguientes: i. Pedir una reunión con el jefe de gobierno; ii. generar un plantón en caso de no ser atendidos; iii. hablar con los vecinos; iv. entrevistar a ingenieros ambientales; v. plantear un foro abierto y público de discusión sobre el tema", etc. No, no hay nada de eso. Simplemente es como dar limosna, de manera virtual, dando un click y listo, nos sentimos mejores personas.

Alguien en Facebook me invitó a una causa, no me acuerdo cuál era ésta. Le dije que antes de aceptar me dijera qué plan se iba a realizar, qué acciones se tenían contempladas, etc. Porque le dije que si no hacía esto pues no servía para nada la causa que pensaba apoyar. No me contestó y me quitó finalmente de sus contactos.

A todo esto, hay algo que entiendo y que de alguna manera justifica a quienes arman estas causas por apoyar. Por una parte es una manera de liberar la frustración ante estas situaciones cotidianas, en las que los gobernantes no nos toman jamás en cuenta. Por otra parte, hacemos público nuestro desagrado, desaprobación a algo que quizás no nos afecte directamente, pero que simplemente no nos parece. Pero aparte de esto, entiendo que armar un plan de trabajo, una serie de acciones para evitar que se construya una supervía o bien, que se tomen acciones contra la absurda visa para Canadá, lleva tiempo y muchas veces no nos podemos ocupar, porque hay que trabajar y obtener ingresos simplemente para sobrevivir.

Entonces, ante el choque con la realidad, los que deciden crear estas causas en las redes sociales, finalmente, repito, hacen lo que hacemos cuando damos una dádiva en la calle: damos una limosna, virtual en este caso, pero que en términos reales es tan inútil como no hacer nada.

Anemia I

Details of this story have been changed. This is about a patient I had on call on medicine wards (which I know I haven't really written about - I'm behind in all the things I want to say). There will be two posts. Today I will introduce the clinical case and ruminate on pre-test probability (one of my favorite topics, I know). Tomorrow, I will discuss an ethical situation I encountered.

An 80 year old woman presents with severe anemia. While a normal hemoglobin might be 12-15 (normal hematocrit 35-45), her hemoglobin was 5 (hematocrit 15). This was one of the lowest I'd ever seen. She presented with shortness of breath and dizziness on exertion as you would expect. She was otherwise completely asymptomatic. If you or I suddenly dropped our hemoglobin to 5, we would be dead. But her anemia had been going on for several years, and her body adapted to it. As an outpatient, she had gotten some blood tests to sort it out: she had an MCV of 81, a low serum iron, high ferritin, low transferrin, low TIBC, poor reticulocytosis. Her peripheral smear showed a bit of everything except schistocytes: she had some polychromasia, anisocytosis, poikilocytosis, ovalocytes, basophilic stippling - nothing too diagnostic. Her vitamin B12 and folate were low-normal. As an outpatient, she had been started on iron and B12 but her anemia continued to worsen; over the course of three years, she dropped her hemoglobin from 12 to 5.

Certainly, if you looked at her numbers, she appeared to have an anemia of chronic disease. However, she simply did not look like someone with a chronic autoimmune disease or indolent infection or cancer. She was active; she played the piano, she walked a mile a day (though more recently, has needed to stop and rest), she worked at a post office. Her past medical history was unremarkable; she had a mastectomy and some high blood pressure. She just took hydrochlorothiazide. She denied drugs and smoking. She occasionally drank alcohol. Overall, she was doing pretty well; she just didn't seem sick.

If you were going to play odds, anemia in an 80 year old is colon cancer until proven otherwise. She had some fecal occult blood tests and 1/3 were positive. She had a sigmoidoscopy over 10 years ago and has been declining colonoscopy since. At each visit with her primary care doctor they discuss the need for colon cancer screening, and each time she politely declines. She's even declined blood transfusions in the past as her symptoms are quite minimal. She just didn't want to go to the hospital.

We admitted her to give her some blood. Easy admission, I thought to myself. (Famous last words). I went to go see her; she was incredibly pleasant and talkative, not short of breath even with that dramatic anemia. Her vital signs were normal. She had a systolic ejection murmur heard throughout the precordium. Otherwise, I thought her initial exam was benign.

I sat down to write my note. It was two or three in the morning. I rubbed my eyes. I got to my problem list: #Anemia, I wrote. When I first started my clinical years, I thought it was weird that doctors would do this "pound" thing.
#Anemia
#Hypertension
#Elevated Creatinine
#FEN
#Dispo
#Code Status
I always thought it was just lazy; wouldn't it look better and be nicer to actually number them? But then I became inculcated into this odd nomenclature and do it myself. I guess new problems pop up and old ones disappear and problems change in priority (which affects the order) and renumbering everything each day is simply a waste of time.

#Anemia, I wrote. What a great internal medicine problem. I decided to actually write a decent note (plus, I had a medical student following me and that prompts me to write better notes to set a good example). I outlined my way of thinking of anemia. I started trying to tease out the cause of her anemia. When I first heard of her, I sort of dismissed it as "probably colon cancer, but we won't find out since she declines colonoscopy." But the more I thought of it, the weirder the case became. She had low platelets for no clear reason and an elevated white blood cell count without evidence of infection. She had a dissociation between her albumin and total protein. Her renal function was worse than I'd expected.

Trying to depuzzle something at 3 in the morning is always a challenge, but I realized she might have something else going on. My suspicion was heightened - even if common things are common, I should at least entertain the idea of a bone marrow problem like myelodysplastic syndrome or even leukemia. And the way I connected kidneys to anemia was with multiple myeloma.

When I went back to examine her in the morning (two hours later), I paid much closer attention to her lymph nodes and abdominal exam. Whoa. I found something. Her spleen was 4 cm below her costal margin (below the ribcage). Normally, I can't feel a spleen at all. Indeed, I had written that her belly examination the night before was "normal." I was a little embarrassed, but you find what you're looking for. When my pre-test probability for an abnormality was a little higher, I convinced myself much quicker that I had an abnormal exam. It also reminded me cursory examinations are not acceptable. More on the workup tomorrow.

Healthcare as a Right

With the passage of the recent healthcare bill, I've started thinking what makes healthcare a right? Certainly, like many of my classmates, I believe this, but what makes it true? Is it an inherent property of being human or living in a society that we deserve to be seen by a doctor when we are sick? Or is healthcare really a function of individual wealth or societal wealth?

For me, the answer actually comes from political philosopher John Rawls. "Justice," he writes, "is the first virtue of social institutions, as truth is of systems of thought. A theory however elegant and economical must be rejected or revised if it is untrue; likewise laws and institutions no matter how efficient and well-arranged must be reformed or abolished if they are unjust. Each person possesses an inviolability founded on justice that even the welfare of society as a whole cannot override."

In the same way, care of the patient is the first virtue of the physician. To a physician, reimbursement, lifestyle, respect, sense of self-worth are all secondary endpoints, and a physician who values these things higher than the patient's care is not a physician at all. The undertaking of medicine necessarily involves sacrifice on the part of the doctor, a setting aside of his own priorities to take on that of the patient, and this is fundamental to the development of trust between the patient and physician that must happen for healing to occur. A patient who does not trust his doctor guts his doctor of the tools of his trade, and a patient cannot trust his doctor unless he knows his doctor prioritizes his care over his own selfish ends.

Furthermore, this ordering of priorities is mandated regardless of who the patient is. The physician must care for and value higher than himself any patient who comes before him; he cannot pick and choose. In the same way that a theory must be dismantled if false or a government must be abolished if unjust, a physician cannot be a physician if he selects who he sees or what he does on the basis of money or insurance.

We are morally obligated to place the patient before ourselves; this is the patient-physician covenant. And as a result, insurance status ought not to influence who we treat. This is an external factor that arises in this ridiculous milieu we call healthcare delivery, and by ridding ourselves of its constraints, we rid ourselves of inadvertently discriminating against the uninsured when this has no bearing on who we treat. We must demand a forum of equality for patients to see doctors; we cannot bar them at the door. This is why healthcare equality - and in this instance, universal insurance - is so important. It allows doctors to do their job, that is, put patients before themselves.

Procedures

As a medical student, procedures are awesome. They're a chance to do something hands-on and daring. We feel like a real doctor, even if it's simply placing an IV or drawing blood. For the most part, procedures are straightforward and safe, even ones that sound intimidating like lumbar puncture or central line. But with a good guiding hand and supervision, it's a great and educational experience.

Interestingly, I've found that as a "real doctor" now, I approach procedures a little differently. I'm the one assessing whether or not the patient needs it, weighing the risks and benefits, and worrying about complications. You might almost imagine a conflict of interest: that because doctors like doing procedures, we might do them unnecessarily. There are certainly cases of this occurring, but I've found that it doesn't happen to me (at least consciously). I try very hard to avoid doing anything risky to my patients, mostly because now they are my patients and it is my job to protect them.

When a procedure comes up, it's also different being a resident. As a medical student, you have someone set everything up and prepare you for success. Now I walk myself through the steps: getting consent, informing the nurses, gathering my supplies, getting the bed into a position that will help me, doing a time out. When you're a student, you skip all of that and go straight into sticking the needle in (or whatever). I've learned that procedures are much more than the act of doing something hands-on; it's the thought that goes into planning it, it's the understanding of the risks and benefits, and it's the anticipation of things that could possibly go wrong.

Poem: Written While Asleep

This poem was jotted through a half-delirious state.
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Written While Asleep

all impostors, some time, write an ode to sleep
to sleep, that dog of religion, that half-face
of death, that purveyor of wonder,
that hoard of dream and ferryman return--
sleep, healer in a way I don't understand
that lives in haiku, sung in sonnet,
who hires heroes in times of disbelief
and rocks us sling-swung
over a beak through the air. sleep,
who we strive to behold;
sleep, who owns no possession,
holds us enthralled.

Tablets

Doctors are traditionally resistant to new technologies, but my generation of physicians include many early adopters. Peek into one of our team rooms and you see smartphones and laptops and perhaps even an iPad sitting around. It'll be really interesting to see what kinds of new innovations will be adopted into the healthcare setting.

Image is from the Upstream blog, hosted by the Interdisciplinary Health Communication program at the University of North Carolina at Chapel Hill, shown under Fair Use.

Meditaciones sobre el concepto de Tiempo

En física, un campo es cualquier magnitud física que presenta cierta variación sobre una región del espacio. En ocasiones campo se refiere a una abstracción matemática para estudiar la variación de una cierta magnitud física; en este sentido el campo puede ser un ente no visible pero sí medible.

Históricamente fue introducido para explicar la acción a distancia de las fuerzas de gravedad, eléctrica y magnética, aunque con el tiempo su significado se ha extendido substancialmente, para describir variaciones de temperatura, tensiones mecánicas en un cuerpo, propagación de ondas, etc.

Así por ejemplo, las cargas eléctricas no precisan de ningún medio material para ejercer su influencia sobre otras, de ahí que las fuerzas eléctricas sean consideradas fuerzas de acción a distancia. Cuando en la naturaleza se da una situación de este estilo, se recurre a la idea de campo para facilitar la descripción en términos físicos de la influencia que uno o más cuerpos ejercen sobre el espacio que les rodea.

La noción física de campo se corresponde con la de un espacio dotado de propiedades medibles. En el caso de que se trate de un campo de fuerzas éste viene a ser aquella región del espacio en donde se dejan sentir los efectos de fuerzas a distancia. Así, la influencia gravitatoria sobre el espacio que rodea la Tierra se hace visible cuando en cualquiera de sus puntos se sitúa, a modo de detector, un cuerpo de prueba y se mide su peso, es decir, la fuerza con que la Tierra lo atrae. Dicha influencia gravitatoria se conoce como campo gravitatorio terrestre. De un modo análogo la física introduce la noción de campo magnético y también la de campo eléctrico o electrostático.

Hay campos, sin embargo, como el magnético, que se puede inducir creando una corriente eléctrica que pasa por un cable. Si ponemos una brújula cerca del cable por donde pasa la corriente, veremos que la aguja se mueve. Se ha creado un campo inducido por la fuerza eléctrica (de hecho, la naturaleza de la electricidad y magnetismo parecieran tener las mismas raíces).

Pensando en estas cuestiones, hace ya mucho tiempo llegué a algunas conclusiones que pongo a la consideración de mis cuatro lectores. En física describimos un fenómeno particularizando por ejemplo, su posición en el espacio, (x, y, z), con sus coordenadas, y le añadimos la coordenada t, tiempo. De esta manera, tenemos el llamado espacio-temporal. Esto significa, en algún sentido que los objetos existen en un lugar del espacio y en un tiempo determinado.

La t, el tiempo, es una coordenada por demás curiosa. Por una parte, pareciera que no afecta los experimentos que se realizan. Por ejemplo, supongamos que mido algo en el laboratorio. El experimento lo puedo realizar muchas veces y pareciera que esta coordenada t está de más. No la usamos, no la necesitamos en un sinnúmero de casos. Vaya, como que el experimento siempre se comporta de alguna manera sin importar esta coordenada t.

Pero ¿será así realmente? Pienso que "el tiempo" en física no ha sido correctamente interpretado porque tiene un extraño carácter. Así por ejemplo, consideremos la vida de los seres vivientes. Todos pasan por un proceso temporal, en donde los seres nacen, crecen, maduran y finalmente mueren. Este proceso es en una sola dirección, como lo es el tiempo, el cual siempre va hacia adelante ("la flecha del tiempo"), pero nunca retrocede. Pienso que el tiempo es un campo, sí, un campo parecido al campo gravitacional o eléctrico. Todo aquello que está dentro de un campo está regido por el campo mismo. No podemos escapar al campo gravitacional, por ejemplo, y por ello no nos echamos a volar, por eso las gotas caen de arriba hacia abajo (detalle que me sigue asombrando cuando me estoy bañando y cae el agua por la regadera). El campo rige nuestra presencia en la superficie de la Tierra. Se supone que hay una partícula generadora del campo gravitacional, llamada gravitón, que no ha sido hallada pero que podría ser la culpable de que estemos todos pegados a la superficie terrestre.

¿Es el tiempo un campo? De lo que hemos definido parece que sí. Afecta a los seres humanos y los hace envejecer. ¿Qué otra cosa puede provocar el envejecimiento? ¿Por qué siempre se produce? ¿se puede revertir? Mientras estemos dentro del campo del Tiempo, nos pasarán estas cosas. No podemos deshacernos del envejecimiento que a la postre nos llevará a morir.

¿Afecta el campo temporal a los objetos inanimados? Sí, los afecta. Podemos saber la edad de las cosas con pruebas que miden, por ejemplo, el decaimiento radioactivo, una función -curiosamente- del tiempo mismo. Así pues, también las cosas, los objetos inanimados, dentro del campo temporal, tienen un comportamiento que no puede escapar a la influencia de este hipotético campo.

Por ende, creo que habría que buscar redefinir el tiempo como un campo. Quizás haya también una partícula, la cual podría llamarse "tempus" (del latín), la cual provocaría la existencia de campos temporales.

Surgen entonces preguntas simpáticas: ¿Pueden crearse campos temporales independientes al campo temporal en donde intento hacer algo de esta naturaleza? ¿se pueden capturar o siquiera identificar este tipo de partículas? ¿Podría haber lugares donde no hay tiempo? ¿donde hay estas singularidades?

Ahí se los dejo a la reflexión.