Colchicine

Colchicine is an old drug. Extracted from meadow saffron, it was described in De Materia Medica by Pedanius Dioscorides, published in the year 1. I mean, 1 CE (or AD, depending on the nomenclature). I first learned of this drug in biology as it binds tubulin and serves as a classic test question on microtubules and other proteins. But from a medical standpoint, it's not a pleasant drug. Occasionally used for gout (and the very rare familial Mediterranean fever), it causes pretty severe diarrhea. The doses at which it's useful are pretty much the doses at which it's toxic; I once heard, almost jokingly, that you titrate the dose of the drug up until the patient complains about the diarrhea more than the gout (an unpleasant image I know, but what can I say - you're reading a medical blog).

In any case, the story of colchicine is quite interesting. It's been around for centuries and that's why it was dirt cheap at 9 cents a pill. We have known for decades that it is efficacious for treating flares of gout. Colchicine has been used for so long that it existed before the Food and Drug Administration was around. Recently though, the FDA determined that even medications that existed before the FDA should be FDA-approved. Thus, one company came up with a lucrative and ridiculous idea. They ran a clinical study to show something we already know - that colchicine is useful for gout - and then applied for exclusive marketing rights for their version of the drug (which is the same active ingredient as all the generic versions). The FDA decided to approve that company for the exclusive production of colchicine, and as a result, they immediately raised the cost from $0.09/pill by markup of 54 times to $4.85/pill. Furthermore, they sued to get the generics off the market, even though we've been using the generics for decades without problems. How absurd is that? The cost for state Medicaid programs is estimated to increase from $1 million to $50 million without any discernible increase in the quality of health care delivered. This is why our country is in trouble.

Image of colchicine biosynthesis is from Wikipedia, shown under Creative Commons Attribution Share-Alike License.

A Day in the ICU II

Throughout the day, code blues and "e-teams" are called. Code blues, as popularized in the media, signify a medical emergency, usually from someone who has stopped breathing or who has lost their pulse. "E-teams" or rapid response teams are called when a patient seems to be doing a lot worse and requires more help. Although we expect each code to be a life-or-death situation, the truth is, they vary a lot in acuity. No one can ever be faulted for calling for more help, though. As the intern, I grab the transport box - a portable monitor with EKG leads, oxygen saturation, and a blood pressure cuff - as well as the medication suitcase and run to the scene. Our job as interns is to do chest compressions if indicated. It's a little scary and definitely gets the adrenaline going.

Otherwise, the afternoon is set aside for "work" until afternoon rounds where again, the giant team reassembles to discuss all the patients. Instead of formal presentations, afternoon rounds is focused on any events or new information acquired during the day and the problems the call team should focus on overnight. Then the giant team disperses, leaving only the on call intern, resident, and fellow to man the fort.

Evenings tend to be busy on call. With a full house of 14 patients, we can be kept occupied the entire night, especially if anyone is unstable. Sometimes a few more patients come in, either late surgeries, e-teams or codes, or emergency department admits. If there's a medical student around, I'll take time to do some teaching; otherwise, I'm triaging and prioritizing to-dos for all the patients and making sure they make it through the night. If we're lucky, we take a break for dinner; the VA sends us patient food which is not very appetizing - but it means we don't dawdle at dinner.

Evening rounds (yes, the day is pretty much made up of rounding) occurs with the fellow. We usually bring a computer around and go over any pertinent issues and goals overnight. While at first, I balked at the amount of rounding that happened every day, I realized that it's necessary for the ICU. Patients and their disease states change so quickly and dramatically that we have to keep everyone on the same page. After evening rounds, the fellow usually takes home call, and the resident and intern try to wrap things up before going to sleep.

I usually hang out in the unit until early morning. I get notes done, then do some reading and studying, and make myself available as nurses have questions and concerns. If I'm exhausted and think the unit is stable enough for me to get an hour of sleep, I go around from bed to bed asking if the nurses need anything. I bring a portable computer to my call room so I can have labs and vital signs immediately from bed. The sleep is hardly refreshing but its much desired and so if I'm lucky enough to get some, I'm entirely grateful for it.

Sobre la tauromaquia

Hoy apareció en los periódicos una nota sobre la prohibición de las corridas de toros en Cataluña. he aquí lo que acabo de leer:

Cataluña prohíbe las corridas de toros

El voto del parlamento está avalado por 180 mil ciudadanos, que pedía la prohibición de la lidia, considerada una de las señas culturales de España

Miércoles 28 de julio de 2010 EFE | El Universal05:06

El Parlamento de Cataluña prohibió hoy las corridas de toros en esa región del noreste española a partir del 1 de enero del 2012. Con 68 votos a favor, 55 en contra y 9 abstenciones la Cámara regional catalana dio hoy luz verde a la Iniciativa Legislativa Popular (ILP), avalada por 180 mil ciudadanos, que pedía la prohibición de la lidia, considerada una de las señas culturales de España.

Se trata de la segunda región española que prohíbe los festejos taurinos, después de que las islas Canarias (en el Atlántico) fue la primera en España en prohibir las corridas de toros, merced a la una ley regional de protección de animales, aprobada en 1991. La votación de hoy en una sesión histórica en la Cámara regional de Cataluña, que integran 135 parlamentarios, ponía fin a un proceso que dio sus primeros pasos parlamentarios en noviembre de 2008 y que ha generado una gran expectación social, política y mediática, y la atenta mirada desde países con tradición taurina como Ecuador, Colombia, Francia, México, Perú, Portugal o Venezuela.

La Iniciativa Popular Legislativa (ILP), que pedía el veto de la lidia, ha sido promovida por la plataforma Prou! (¡Basta!) en defensa de los animales, mientras que el espectáculo taurino como manifestación artística tradicional es uno de los argumentos más generalizados entre sus defensores. La supresión de las corridas de toros afectará, a partir del 1 de enero de 2012, sólo a la plaza de Toros Monumental de Barcelona, coso fetiche del diestro español José Tomás. Pese a sólo estar en activo la plaza de Barcelona, en Cataluña, una de las regiones más ricas de España, esta región cuenta con tradiciones taurinas, como los "correbous" -espectáculos callejeros con toros, a los que se les prende fuego en las astas aunque no son sacrificados- y a los que no afectaría esta iniciativa, extremo que ha servido a los defensores de la fiesta el carácter "hipócrita" de la prohibición.

Con la decisión del Parlamento de Cataluña -una de las regiones con más autogobierno-, se abre la incertidumbre sobre el futuro de las corridas en un país, donde el toreo está identificado por amplios sectores sociales como "Fiesta Nacional". Y más allá de la abolición de las corridas de toros en Cataluña, ahora se hacen cábalas acerca también de lo que ésta podría significar de cara al futuro en otras regiones españolas en las que también se ha abierto el debate.

Hasta aquí la noticia. La cuestión se ha puesto a debate, por supuesto, y es claro que habrá opiniones encontradas. Leí la opinión de Sergio Zurita, la cual muy respetable, pero creo que equivocada. El punto no es el matar animales. El mundo está lleno de depredadores/presa y es claro que los seres humanos estamos en el bando de los depredadores. Esto nos obliga, en alguna medida, a disponer de otros animales para alimentarnos y sobrevivir. Aquí el punto es que -al menos en principio- existen rastros, lugares en donde en teoría (al menos), se dispone de los animales con el pistolete e inflingiéndoles el mínimo dolor. Así, si tenemos que matar a otros animales para sobrevivir, pues no hay remedio. Así es la vida.

El asunto cambia cuando pones a un toro en una plaza y los seres humanos, los toreros, con las cuatro agravantes de ley: premeditación, alevosía, ventaja y traición, disponen de su vida con todo género de artilugios como espadas, dardos, lanzas, etc. Entiendo que un animal de 500 kg de peso es muy fuerte y todas estas artes, las banderillas, el provocar sangrado al toro, es para restarle fuerza. A la postre, el torero sale con una espada y lo mata. ¡Qué bonito espectáculo! ¿no?

No conozco lucha más desigual: un torero con un arsenal completo de armas blancas y un toro que nada más puede defenderse con sus cuernos. La inteligencia humana contra la del toro, que debe ser mucho más limitada.

La pregunta es pues ¿se vale hacer sufrir a un animal así? ¿Se vale desangrarlo para que el público aplauda? ¿se vale que un tío a caballo le clave una lanza tan fuerte como pueda en su lomo? ¿Y qué decir de esos arpones, se vale atizar y dañar tanto como se pueda al animal? ¿se vale tanto sadismo?

La cuestión es pues que no veo por qué el ser humano pueda disponer de la vida de otros animales con ese lujo de violencia. Si de por sí habrá que matar a muchos animales por cuestiones meramente de sobrevivencia, eso no da licencia para saciar una extraña sed de sangre por parte de los aficionados a la tauromaquia. La realidad es que el toreo es una salvajada y el argumento de que así el hombre muestra su virilidad, su valía, está totalmente fuera de la percepción actual. Ningún hombre lo es más por enfrentar a un toro con todo ese poderío en inteligencia y armas para dañar a un adversario, que eventualmente podrá cojer al torero en un error de éste.

En el reino animal hay ejemplos de muchas especies que son depredadores de otras. Leones que persiguen a gacelas y las matan para alimentarse, pero ninguna especie actúa como la humana. No conozco casos como el de nuestra raza, en donde se mata a un animal con toda la saña del mundo, con toda la violencia que se puede para "mostrar el arte de torear". Son todos pretextos de una costumbre absolutamente invíable. Los animales tienen también derechos. Ya basta de sentirnos el rey de la creación.

A Day in the ICU I

Usually I get to the ICU at 6:45. I get sign out from the interns and residents who were on the night before and quickly run the list of patients, especially if I'm on call and have to know who's really sick, who could potentially leave the ICU, etc. I go see my assigned patients and make a plan for the day. As I think about the changes in management for each patient, I remember one of my ICU attendings at UCSF who decided that every patient should have one (and only one) "big move" for the day. Were we trying to take the breathing tube out? Should we broaden antibiotics? Can we put in a central line and start vasopressors? Of course, some patients require more aggressive management and some could easily handle multiple changes in their plan, but I took this to heart. ICU patients are complicated, and changing too many variables can muddy the picture and lead to unanticipated consequences. So for each of my patients, I come up with my "big move" for the day.

We round at 8. The ICU is filled with portable computers on wheels and most of us take one as we go from bedside to bedside. The computers allow us to pull up X-rays and put in orders for each patient in real time. At first, I didn't like the computers as it felt a little impersonal, everyone's faces aglow behind the screens, but now I realize how much more efficient that is. As a large team of 6 (weekend) to 14 people, we discuss each patient in depth and formulate the plan for the day. We get the post-call intern and resident out as soon as possible. Some attendings set aside time to do dedicated teaching.

I alluded to this on a previous post, but patients are really diverse. Most medical patients are admitted because of cardiopulmonary instability; they are failing to breathe and require a ventilator or they are actively bleeding and have poor blood pressure or they have a widespread infection with hemodynamic collapse. Sometimes, we have neurology patients with strokes requiring close monitoring. Our post-operative cardiac patients are often on lots of drips (IV medications that deliver an infusion over time), our post-operative ENT cases have tenuous airways that may close off with swelling, our post-operative general surgery cases are often liver resections with large fluid shifts and blood loss. The range of cases is really fun and really educational.

Morning rounds usually lasts 2-2 1/2 hours, depending on the acuity of the patients. Then we get as much "work" done as possible; we call our consultants, we put in orders, we adjust lines, we intubate and extubate people, we write our notes. Then we have a daily lecture on a core ICU topic such as pain management, end-of-life issues, ventilator settings, pulmonary artery catheters, or post-op cardiac surgery. Although the unit is excruciatingly busy, it is wonderful that we have time set aside for learning. The fellows and attendings usually cover issues during our lecture.

Regalo de nuestros patrocinadores

El mundo moderno es sin duda vertiginoso. Aparentemente las prisas son ya parte cotidiana de la vida de todo aquel que ha decidido radicar en alguna populosa ciudad. Los medios de información supuestamente informan los acontecimientos más relevantes segundo a segundo. Si algo de suma importancia pasa en Timbuctú, lo sabemos prácticamente a los minutos de haber ocurrido. La información se desplaza por cuanto medio ha inventado el ser humano para estar en contacto con otros de su misma especie.

Obviamente con los medios de información aparecieron los comerciales. La televisión gratuita está llena de ellos y lo que las empresas pagan para promover sus productos y bienes depende muchas veces de las horas en las que se desea salir “al aire”. Hay horarios triple AAA que son los que, de acuerdo a las televisoras, hay el mayor auditorio. Es claro para todos que no es lo mismo que aparezca un anuncio comercial a las tres de la mañana que a las nueve de la noche.

Pero con los comerciales ha llegado toda clase de promociones fantásticas. Con la intención malévola (de parte de los genios de la mercadotecnia), de convertirnos en consumidores de todo cuanto se anuncia en la TV, se han ideado cualquier cantidad de artimañas. En algunas hay que destapar los envases de mayonesa para ver si nos hicimos de un coche. En otras promociones, de galletas saladas, por ejemplo, se trata de hallar el pase de abordar para ir a un vuelo a algún lugar paradisiaco o ya de perdis la obsoleta Disneylandia. Por supuesto que alguien ganará esos premios, pero la verdad es que casi siempre los premiados son un par de personas y los demás estamos condenados, seguramente, a comer mayonesa por el resto de la eternidad sin premio alguno que nos consuele.

Otras promociones pretenden mantener entretenido al consumidor dándole los premios a cuentagotas y por meses. Por ejemplo, la posibilidad de hacerse de una vajilla completa, incluyendo vasos, con el logotipo de alguna marca refresquera es algo por demás común y corriente. Los pepsilindros, las estampitas de quizás La Guerra de las Galaxias o Tarzán, desde luego coleccionables, se pueden localizar en los centros de canje oficiales por un par de pesitos y un poco de suerte. En general los chamaquitos, que son quienes caen más frecuentemente en estas promociones, se llenan de estampas repetidas porque hay un par que son prácticamente imposibles de obtener. En realidad, independientemente de que las empresas hagan negocio con estas colecciones infinitas de estampas, vajillas, cilindros de agua, etc., lo que se observa es que tales productos promocionales, terminan por invadir nuestras alacenas y cuartos.

Pues bien, siguiendo con esta tónica, y considerando que los lectores merecen ser recompensados por haber sido fieles (hasta ahora) a la lectura de mis artículos, La_Morsa Software Co., en conjunto con gigantesca refresquera, hemos decidido regalar un lindo portavasos, que sin duda será la delicia de muchos. Espero les guste.

Quien lo quiera, escríbame a morsa@la-morsa.com y recibirá su portavasos en su correo electrónico. Verá lo sorprendente que se puede hacer en el cómputo actual.

¿Cuánto vale una vida?

Diego Fernández de Ceballos, el "jefe Diego", como suelen decirle, fue secuestrado hace unos tres meses. Se encontró su camioneta abandonada, unas tijeras y rastros de sangre. Considerando la importancia política de este personaje la noticia fue difundida de inmediato.

Sin embargo, con el tiempo, la familia de Fernández de Ceballos pidió a las autoridades que se retiraran del caso para poder negociar con los plagiarios. Desde entonces hubo un silencio mediático al respecto y nadie había dicho nada, hasta que el periodista José Cárdenas salió con una columna en El Universal, en donde se hablaba del tema, de lo que se decía, de lo que supuestamente se sabía del caso, etc.

Pero de nuevo hubo silencio, hasta que ayer se rompió porque el propio José Cárdenas puso públicamente una foto del Jefe Diego y una carta presumiblemente de su puño y letra, en donde le pide a su hijo que haga la propuesta económica necesaria para que se pague el rescate y pueda ser liberado.

Se dice, pero nadie lo ha confirmado, que se pedía originalmente 50 millones de dólares por la vida de Diego Fernández de Ceballos. Aparentemente las ambiciones de los secuestradores han bajado esa cifra a 30 millones de los billetes verdes. A 13 pesos por dólar, esto es alrededor de 390 millones de pesos.

Evidentemente los secuestradores buscan que se les pague esa cantidad en efectivo. Yo me pregunto ¿cuánto espacio ocupa esa cantidad de dinero? ¿Cómo podrían darle a los secuestradores semejante cantidad? No parece fácil finalmente una transacción de este tipo.

Pero a reserva de que la familia pague o no, yo me he preguntado ¿cuánto vale una vida? Porque miren, los secuestradores pueden ponerle el precio que sea a la víctima. Si no es el Jefe Diego, digamos alguien más "modesto" en términos económicos y de la vida pública, ¿cuánto se puede pedir? ¿uno, diez, cien millones? No lo sé. Es claro que aquí procede una especie de ley de la oferta y la demanda. Si el secuestrado tiene cien millones en su haber, contando propiedades, autos, etc., ¿cuánto pueden pedir los secuestradores? Digamos que piden cincuenta millones de pesos... ¿cómo les van a dar esa cantidad de billetes a los maleantes? Vaya, ni siquiera veo cómo es que van a conseguir esa cantidad en efectivo. Porque se pueden tener propiedades, mucho dinero acumulado y quizás depositado en cuentas de banco, pero ¿qué pasa si el titular de una cuenta decide sacar 50 millones de pesos? ¿cómo le va a hacer el banco para darle esa cantidad en papel moneda? Misterio.

Así pues, independientemente de las cantidades millonarias que puedan pedir, lo que me queda claro es que muchos secuestradores no tienen ni idea de lo que es pedir estas cantidades por demás absurdas. El "negocio" de secuestrar a alguien quizás le es rentable, pero en el fondo enfrentan un problema para poder "cobrar" cuando ya se han hecho las negociaciones. Si eso pasa con cantidades relativamente menores, no quiero pensar cómo es que le van a hacer los secuestradores del jefe Diego para hacerse de todo ese dinero que pretenden cobrar por la vida de este personaje de la política.

The Passing

An unfortunate accident, and a man loses nearly all his brain function with no meaningful chance of recovery. Artificially supported, the room hums with the sigh of the ventilator and the beeping of alarms. The blinds are shut and blankets are pulled up high. We talk in hushed voices and bow our heads. Finally, the family decides that it is time to withdraw care. I am on call the day he passes, and the medical student and I enter the room. I take my time, and listen to the family, listen to their heartbeat, listen to their breaths. I look at the patient; I want them to know it is okay to look at someone who has died. I offer tissues. I speak clearly, and genuinely, for this man has affected me as a caretaker. I am sorry for your loss, I say. I meet everyone else who has been central to this man's life. I hear their stories and squeeze their hands. Then, I must do my examination. A little sheepishly and with a preface of formality, I say his name and shake his shoulder. I apologize to the patient as I shine a bright light into his eyes. I watch for chest rise while my hand is on his wrist, still warm. Then I take my stethoscope and set it on the chest. I hold that position for a moment, close my eyes, hold my breath. Then I look up at the family and again, offer my condolences. I tell them that now is the time for them to reflect. I tell them that I have housekeeping to do, things like asking for an autopsy, contacting the donor network, notifying the coroner. But I will do these things later, because now is the time for the family to be wife, brother, son, daughter, friend. I tell them that they must take care of themselves. And then I end as I have decided I will always end when I declare a death and there is family: with a poem. I haven't found the perfect poem yet, and so I choose Yeats because that is one of the two poems I have memorized. For me, poetry is healing, art, humanity, transcendence. I do not know if the family felt the same way, but I needed some healing, art, humanity, transcendence. I indulged myself, and they thanked me for that.

HAD I the heavens’ embroidered cloths,
Enwrought with golden and silver light,
The blue and the dim and the dark cloths
Of night and light and the half light,
I would spread the cloths under your feet:
But I, being poor, have only my dreams;
I have spread my dreams under your feet;
Tread softly because you tread on my dreams.
-William Butler Yeats

Imágenes panorámicas

Hace ya mucho tiempo, me interesé por esas imágenes que pueden verse en 360 grados. Son sorprendentes que solamente usando el ratón podamos ver una fotografía que contempla como si estuviésemos en el centro de la misma y pudiésemos voltear a ver a cualquier parte.

Me pregunté entonces qué tan difícil sería programar este tipo de software. Me puse a investigar y encontré una serie de rutinas ya escritas por alguien para ser incorporadas en mi herramienta de programación, Delphi. Pronto tuve una versión inicial que hacía el efecto mencionado. La biblioteca de rutinas venía con una imagen que mostraba el desastre que había ocasionado un tornado en EEUU. Más adelante en la NASA hallé una imagen panorámica para ser usada con mi programa.

Las imágenes panorámicas se hacen de esta manera: Imagínese usted en una posición específica y empieza a tomar imágenes girando sobre su propio eje, de manera que cada fotografía la pega con la anterior. Lo que al final de cuentas es una imagen que es en realidad un cilindro (y dentro de este, en el campo visual de la cámara, se puede girar 360 grados. Mi software utiliza este tipo de imágenes para poder ser vistas como si nos moviésemos cualquier cantidad de grados, longitudinalmente, es decir, no me puedo mover hacia arriba o hacia abajo, sino de un lado a otro, lo cual es una limitación, pero para cuestiones prácticas, fue un buen inicio en esta técnica y así aprender algo.

Cabe señalar que hacer imágenes en donde uno se pueda mover como si estuviese en una esfera, son más difíciles de crear, pero en el fondo el esquema es el mismo. Un notable ejemplo de esto puede verse aquí:

Tribute to Escher in Barcelona


Quien quiera el software (código fuente incluido), puede pedírmelo a morsa@la-morsa.com y a vuelta de correo lo tendrá, con las imágenes ejemplos de las que ya he hablado.

El nuevo oscuro objeto del deseo

El viernes, a las cero horas, se hizo el lanzamiento oficial del iPad de Apple, ese nuevo oscuro objeto del deseo por parte de todos los amantes de los gadgets y la tecnología. Del lanzamiento de la computadora tablet de Apple, que no es más que una especie de iPod Touch con gigantismo, pasaron unos seis meses hasta que se hizo factible su llegada a México.

Dicho dispositivo es sin duda muy atractivo para muchos, y claramente viniendo de Apple, empresa que se ha encargado de envolver todos sus productos en un aura de elitismo, pronto se convirtió en un "gadget" que más de uno querría tener.

Apple (y Steve Jobs), saben lo que hacen: el iPad tiene el respaldo de cientos de miles de aplicaciones de todos géneros, que originalmente se hicieron para el iPhone/iPod Touch, las cuales se comercializan a través de la tienda App de aplicaciones de la propia empresa. En ese sentido, Jobs ha logrado un modelo de negocios envidiable, el cual ahora muchos otros fabricantes buscan imitar. Android, por ejemplo, tiene su tienda virtual en donde al menos por ahora, todas las aplicaciones son gratuitas, pero es claro que esto podría cambiar más adelante.

Con el iPad, se tiene acceso a los mismos programas que en el iPhone/iPod Touch y ya muchos desarrolladores están haciendo los ajustes necesarios para que sus aplicaciones corran en la nueva plataforma, cuya pantalla es más grande. Tenemos ante nuestros ojos, finalmente, un producto ganador por varias razones, pero particularmente por ser el primero en esta nueva tendencia de la tecnología de hacer computadoras pequeñas para llevarlas como pequeños cuadernos.

Sin embargo, aunque todo esto podría justificar la compra de un iPad, el cual está limitado en términos de memoria (el de mayor poder -y más costos, es de 64 GBytes), no tiene puerto USB y además está diseñado más como una consola de entretenimiento, para ver fotos y videos, etc., que para trabajar, lo que es sorprendente es que este viernes pasado a lasa cero horas ya había una interminable fila de ávidos compradores del iPad. ¡Querían ser los primeros! De nuevo la propaganda de meses, la imposibilidad de hacerse de este gadget hasta que llegase a México, logró su cometido. Y en un acto por demás consumista, la larga fila de potenciales compradores esperaban a que la tienda iShop, en la calle de Masaryk, abriera sus puertas para empezar la vendimia.

El primer comprador del nuevo oscuro objeto del deseo fue premiado por la multitud con un fuerte aplauso. Muchos compradores se hicieron de cubierta protectora para su nuevo juguete y teclado externo para poder trabajar, entre los añadidos que se pueden adquirir ya en México. A ese feliz comprador se le entrevistó para algún medio como Reforma o El Universal, y en el respectivo video el hombre hablaba de que podría ahora llevar su correo, ver películas, poner fotos, jugar videojuegos, etc. Él mismo aclaró que probablemente no dormiría esa noche probando su nuevo iPad.

Lo que sorprende en mi opinión, es como nos manejan los medios, la propaganda, la supuesta necesidad de hacerse del último dispositivo de moda, que cuesta como algunas laptops y que desde luego, no se puede comparar con ellas en memoria, disco duro, o prestaciones. Aquí Apple vende, y lo sabe, imagen: sabe que los compradores de sus equipos se sentirán únicos e irrepetibles, que disculparán todas las fallas a pesar del alto precio que pagan por estos juguetes. Apple nos vende la idea de ver videos, películas en el iPad pero... ¿me pregunto cuántas películas la gente verá en estos dispositivos y con qué frecuencia? porque si consideramos que cada película requiere de 2 a 3 gigabytes y que dicha película hay que bajarla de la red, con el consecuente tiempo de "download", pues como que ya no resulta tan cómodo. Si el dueño del iPad se compró el modelo con no tanta memoria, tendrá que borrar de su dispositivo la película después de verla. Igualmente pasa con las fotografías que pudiese cargar en su flamante juguete. ¿Cuántas veces las verá? Las desplegará una tras otra usando sus dedos para ampliarlas y reducirlas?

Así entonces, el iPad es un bonito gadget, al cual se le han atribuido todo género de posibilidades. Ya veo a más de un poseedor de iPad en un Starbuck viendo videos mientras saborea un café, presumiendo su nuevo juguete y siendo la honesta envidia de muchos que probablemente no podrán hacerse de este gadget por su costo.

Pero fuera de todo esto, el efecto consumista, la necesidad de tener a toda costa un juguete que es realmente costoso, no parece mermar en el ánimo del amante de los objetos que produce Apple. Como buen mexicano quiere ser el primero en algo, aunque sea en hacerse del siguiente producto del consumismo más radical. No le importa si paga un sobreprecio (y aunque me digan que el iPad casi cuesta en México lo mismo que en EEUU, les recuerdo que en México el salario mínimo es 8 veces menor que en el vecino país). Y es por eso que al mexicano le atraen tanto las premier exclusivas de las películas, ser los primeros en ir a ver el filme de estreno, incluso pagando más, porque de alguna manera la propaganda mediática los pone por encima de los demás, al menos en esto que si se piensa, no es más que una estupidez.

Pero ahí estamos los mexicanos, desvelándonos y gastando nuestros pesos en estos dispositivos, que sí, son muy atractivos visualmente, pero que sin duda tienen limitaciones inherentes con respecto a otros equipos menos costosos, pero no tan sofisticados como nos los ha presentado la empresa de la manzana.

The VA

To all of us in training, the Veterans' Administration has a special place in our hearts. The patient population is mostly older Caucasian men, a demographic that makes up a lot of "bread and butter medicine." At the VA, we learn not only to take care of common adult internal medicine conditions such as hypertension, hyperlipidemia, diabetes, COPD, and smoking, but also all of these diseases in conjunction. This is a good contrast to tertiary care centers like Stanford and UCSF which get referred patients with rare or complex diseases. The veterans themselves are a wonderful group of patients to work with. They understand how training works and actively contribute to our education as residents. I really appreciate their service to our country and find their stories fascinating. The VAs in San Francisco and Palo Alto in particular are beautiful and that also makes me happy.

Image of Palo Alto Veterans' Administration (where I work this month) shown under GNU Free Documentation License, from Wikipedia.

Quotable Quotes

Late night shenanigans from the ICU.

"Where do you get your medications?"
"From FedEx."

From the on-call ICU fellow: "If I don't pick up my cell phone, just twitter me with your pager number. I'll get it."

Los imaginantes de José Gordon

Una buena definición de loo que es esto, la dio Álvaro Cueva:

Imaginantes: "Imaginantes es lo más parecido a la poesía que se ha hecho en la industria de la televisión mexicana, son instantes en donde la palabra, la imagen y los sonidos se mezclan a partir de una idea, de una frase o de una leyenda para crear algo nuevo que nos cambia, que nos mejora, que nos recuerda lo mucho que falta por hacer en cuestión de televisión."

Así, podemos ver esta producción mexicana, idea original del estimable Pepe Gordon, en donde se narran los momentos creativos de grandes artistas y pensadores contemporáneos. El proyecto reunió a un joven equipo de ilustradores, animadores y realizadores. Los guiones son de Pepe Gordon y encontramos en estas cápsulas a Cortázar, Paz, Borges, Buñuel, Carlos Fuentes, García Márquez, Francisco Toledo o Federico Fellini.

En la página de la Fundación Televisa pueden verse muchas de estas cápsulas, que ya han sido pasadas en la televisión abierta. Su producción es impecable.

Hay un DVD también, con las primeras 26 cápsulas. Cuesta unos 100 pesos. Creo que vale mucho la pena este trabajo. Ahí les dejo esta recomendación.

Una idea desdeñada

Hace ya un par de años, en una plática con el buen amigo, Javier Matuk, le decía que se me había ocurrido una fórmula para que el software comercial fuese menos costoso. El argumento era más o menos éste: "piensa en cada vez que enciendes tu máquina y aparece el logotipo de Windows y Microsoft. ¿Qué tal que en lugar de eso, aparezca por ejemplo, el logo de coca-cola? Las empresas buscan posicionarse en el gusto del público y la tendencia de los grandes jugadores en el mercado es ser lo primero que piensan los consumidores cuando quieren hacerse de un producto en un nicho particular. Así, si se piensa en computadoras, lo primero que viene a la cabeza es IBM. Si se piensa en pañuelos desechables, discurren como primera marca "Kleenex", si se trata de refrescos de soda, se piensa casi automáticamente como primera opción en coca-cola".

Y añadía: "con esto en mente, ¿qué pasaría si quieres comprar el sistema operativo Windows, el cual viene en 'sabores', uno, el original de Microsoft y otro, patrocinado por -digamos- Coca-Cola, el cual sale la mitad de precio. Por esa reducción tendrías que pagar un costo: tu computadora tendría un protector de pantalla con el logo de coca-cola, al iniciar el sistema aparecería dicho logo en el proceso de arranque, etc. Probablemente este sistema no tendría tantas posibilidades de configuración y chance no podrías cambiarle la imagen de fondo... Pero por una reducción a la mitad en el precio, está para pensarse, ¿o no?"

Para hacer más poderoso mi argumento, le decía que Microsoft no perdería ni un peso. Cada sistema operativo patrocinado sería pagado en esa proporción al fabricante, en este caso Microsoft.

Y aunque la idea me parecía interesante, Javier dudaba y pensaba que no, que esto no podría funcionar. Me dijo algo así como: "no, Manuel, dudo que la industria esté dispuesta a esto".

Curiosamente, acabo de ver una nota en donde Steve Jobs, de Apple, ha pedido la patente de un sistema operativo que pone anuncios en la pantalla en tiempos determinados, impidiendo que el usuario siga su trabajo hasta que el anuncio acabe. La nota la traduje y transcribí para el popular sitio de Javier Matuk y puede leerse aquí.

Open versus Closed ICUs

Intensive care units come in weird flavors. The patients admitted to a medical-surgical unit can be pretty diverse. Some are post-operative from large liver resections or bypass procedures or neurosurgery. Some are COPD exacerbations or heart failure or metastatic cancer. The diversity and breadth of cases can be overwhelming, and it's compounded by the fact that every patient is sick. The best doctor for each patient might be different. Shouldn't surgeons handle the post-operative patients? Shouldn't medicine handle the heart attacks?

ICUs have struggled with this dilemma since they were developed. In an "open" ICU, when a patient is transferred into the unit, he has two primary teams that write orders: the team that transferred him up and the ICU team. Thus, a patient who has a valve replacement can have medications prescribed by both the cardiothoracic surgeons and the intensivist. At the other end of the spectrum, a "closed" ICU means that when a patient is transferred to the unit, all the care and responsibility for that patient is transferred to the intensivist. When the patient leaves, then the care and responsibility is transferred back. In this model, if the intensivist needs help from the surgeon or cardiologist, he consults them for recommendations. The strength of this model is that there is less room for confusion or miscommunication between multiple providers.

The truth is most ICUs are some hybrid or combination of these two. Here at the Palo Alto VA, medical patients are exclusively handled by the ICU (thus a "closed model"); we write the admission orders, decide the plan, and have the clinical responsibility for the patient. Surgical patients are "comanaged"; both the surgical and the intensivist teams write orders, and ideally, we communicate so that we do this in sync.

Unfortunately, this doesn't always happen. We don't round in conjunction with the surgeons and the plan they decide occasionally conflicts with the plan we decide. Sometimes when patients are complex and haven't been fully deciphered, we run into the problem of too many cooks in the kitchen. This is not uncommon in medicine; I've had many patients in which consulting services disagree. However, it can sometimes make life in the ICU difficult.

I actually prefer the system we had in the surgical unit at San Francisco General Hospital. There, patients are comanaged as well, but the boundaries are clearly delineated; the intensivist makes the plan with regards to the ventilator, sedation, and access. For everything else, they are a consulting service. If we write an order to start aspirin, we have to be cleared by the primary surgical team to do so. This has its complications as well; the ICU team is at the bedside 24/7 and when an emergency happens, we may have to start medications that are out of our scope before we can get approval from the primary service. However, the clarity of each team's responsibilities helped define each patient's goals for the day.

In the end, I'm not sure how best to organize an ICU. Somehow, we must encompass a multidisciplinary group of specialists to care for these complex patients. But we also must designate roles, whether a single primary caregiver or a well-delineated team approach to prevent us from stepping on each other's toes.

Los afanes del Secretario de Salud

El Dr. José Ángel Córdova Villalobos quizás era un buen médico, pero desde que se metió en la política, desde que se le designó como Secretario de Salud de este país, ha dejado probablemente de serlo porque ¿saben? la política es algo serio y cotidiano. No se puede ser político y médico, o uno u otro, pero no los dos al mismo tiempo.

Y digo esto porque desde el famoso virus AH1N1, Córdova salía a diario en la televisión haciendo el recuento de muertos y hospitalizados. La gran pandemia que se cernía sobre este país resultó totalmente falsa, porque el total de personas que enfermaron de esto no representó ni siquiera una parte importante como para considerarla con el calificativo de pandemia. Vaya, el SIDA registra mucho más víctimas por año que todo el AH1N1 y ahí el doctor no dice nada.

Supe, más adelante, que el Dr. Córdova quería estar como candidato para gobernar algún estado. No recuerdo si era Aguascalientes o Guanajuato. Pero no importa cual. Lo que interesa es darse cuenta que a nuestro personaje se le ocurrió que no era tan malo estar en la política. Seguramente como Secretario de Salud gana bien y además, tiene los reflectores cuando quiere: basta con mencionar que hay 8,000 casos de dengue, que posiblemente el mosquito que produce esta enfermedad mutó, para que los medios publiquen la nota de inmediato.

Ahora el Dr. Córdova ha empezado a tener algunas ocurrencias que la verdad, hablan de lo mismo: se quiere mantener en los reflectores y entonces hace declaraciones como éstas: que se aumenten dos puntos de IVA para que los patrones de las empresas ya no paguen el Seguro Social y que éste se mantenga con estos dos puntos del Impuesto al Valor Agregado. O sea, en este país de 107 millones de habitantes, con la mitad en la pobreza, tendrían -de acuerdo a la sugerencia del Doctor Córdova- de mantener el Seguro Social, liberando de esta carga impositiva a los patrones.

Debo reconocer que la idea pudiese se buena... Siempre y cuando la calidad de los servicios médicos del Seguro Social fuese de primer mundo, cosa que está lejos de serlo. Por ello mismo, su propuesta es absurda, porque bien sabemos que en este país los políticos prometen mucho y la realidad, tarde o temprano, nos muestra cómo nos han mentido. Pero si no me creen, déjenme recordarles cuando había enormes problemas de contaminación ambiental, en donde el Gobierno decidió poner un impuesto al litro de gasolina, supuestamente para apoyar programas ecológicos. Eran centavos por litro pero considerando los cientos de miles de litros que se consumen, es claro que hoy día debería haber un gran fondo para estos programas. ¿Dónde quedó todo ese dinero? Misterio.

Pero regresando al tema, ahora Córdova Villalobos ha pedido que se suban 10 pesos a las cajetillas de cigarros, como un impuesto para paliar el problema del tabaquismo en México. A mí no me afecta, porque yo no fumo, pero el punto es que el Dr. Córdova ya declaró que "con esto se podría generar un fondo de 20,000 millones de pesos (para ser usado en programas antitabaco en los hospitales y centros de salud), amén de aumentar la recaudación". Y con esta declaración me doy cuenta que el doctor de marras ya piensa como político: que paguen los demás. Nosotros recaudaremos y usaremos como mejor pensemos esos recursos. De nuevo, el doctor Córdova, Secretario de Salud, no piensa en nada más que en su conveniencia. No sabe de problemas sociales, de niveles económicos, de lo que gana en promedio el mexicano. No se acuerda de los impuestos que nos han aumentado porque probablemente con su puesto de Secretario de Salud, pues ni quien se fije en esto.

Así las cosas, el Dr. Córdova saboreó ya las mieles de la política y me queda claro que verá la manera de mantenerse en este nicho. Tal vez se haya dado cuenta que se gana buen dinero y que no tiene las responsabilidades que son comunes a un médico. No hay que saber nada (sus declaraciones así lo demuestran), y solamente busca -como todos los políticos en este país que no sirve- sacar ventaja personal. Lamentable desde cualquier punto de vista.

La moda de la tercera dimensión

Hace unos años nos prometieron la televisión en Alta Definición (HD - ¿Harta Definición?), pero pasaron quizás una década hasta que se empezó a popularizar el uso de esta tecnología. Las pantallas planas ya se ven por todas partes y no es sorprendente encontrar pantallas de 42 pulgadas en las salas o recámaras de muchas casas dentro de la ciudad de México. Ni qué decir de restaurantes y bares, que antes o ya sea por culpa del Mundial, se hicieron de estas televisiones de alta resolución para atraer más clientes.

Las pantallas de HD son aún costosas, aunque los precios siguen bajando y poco a poco se van haciendo más accesible al grueso de la clase media (clase pobre alta, diría mi amigo Isidro). Sin duda la experiencia de este tipo de imágenes contra las que nos podían dar los cinescopios normales es francamente notable.

Pero parece que esto no es suficiente. Ahora ya están saliendo al mercado las pantallas con tecnología 3D, las cuales permiten ver la televisión con profundidad. Para ello se necesita usar aún lentes polarizados y además, que la señal que envía la TV sea en 3 dimensiones, es decir, que sean específicamente imágenes para sacar provecho de esta tercera dimensión.

Yo tuve oportunidad de ver hace un par de meses un fragmento de una película de animación en tres dimensiones en una de estas televisiones HD. Estaba en una tienda de electrónica y ahí me puse los lentes, que son estrictamente polarizados para dejar pasar ciertas frecuencias y otras no. El lente izquierdo deja pasar cierto tipo de luz, el derecho otro y el cerebro entonces percibe dos imágenes que pega y se genera la profundidad, la tercera dimensión.

Cabe decir que hace muchos años, esto de la tercera dimensión ya se entendía. Se usaban entonces lentes rojos y azules (cada ojo con un color), de forma que había comics que estaban impresos en dos tintas, desfasados unos seis grados (como la distancia que hay de ojo a ojo), y entonces se generaba este efecto de profundidad.

En el cine también se han puesto de moda las películas 3D: Toy Story, Avatar, Mi Villano Favorito, entre otras. Todas ellas requieren del uso de anteojos para poder provocar el efecto. El inconveniente mayor es que el cerebor es quien hace el trabajo de fusionar las imágenes para crear este efecto de la tercera dimensión, de la profundidad en una pantalla que originalmente es de dos dimensiones, es decir, plana, por lo que estas películas no son muy largas, o no deberían serlo, pues ponen al cerebro a hacer un trabajo extra. Para muchas personas las películas en 3D les dan al final del día jaqueca, provocado por el esfuerzo extra al tener que hacer este trabajo de fusionar las imágenes y generar, por decirlo de alguna manera, la tercera dimensión.

Yo creo que esta moda desaparecerá, o será una opción alternativa, pero tengo mis más serias dudas que se imponga en el cine y en los medios audiovisuales. Pienso que mientras se necesiten lentes para poder ver este tipo de películas, el sistema no pasa de ser una simpática curiosidad, vestida con la tecnología moderna, con lentes polaroid especiales, etc., pero que en el fondo no podrá brincar esa limitación a menos que salgan televisiones que no requieran de anteojos y entonces sí, mi opinión cambiaría notablemente. Mientras tanto, dudo que este tipo de 3D se convierta en algo cotidiano.

Colors

Image of Indian pigments on sale is shown under Creative Commons Attribution 2.0 License, from Wikipedia. Although it is pretty much unrelated to anything else on this blog, I really like it as it reminds me how much color is in the world and that some days, I have too much black-and-white in my blog.

Poem: Thirty

Thirty

Thirty past, this witching hour
colors converge and voices take flight
and a dream-not-dream apple
stares me down; how red you are
the fruit whispers
and I can't tell what's real
or not, fixating
from phantasm to phantasm
the blinking cursor, the shape
of a lightbulb, the way while is spelled.

Thirty hours past, even your jokes
are hilarious, even your stories
of a slight with your husband
sends me to tears.

As if sleep were some currency
from which we build our walls
and as the face's arms tumble 'round
we delve into the treasury of time
start pawning sense for endurance.
Eyelids falter and moats run dry
as the reminders of what's proper crumble
and societal barriers dissipate.
We're left with a distance far less vast
prompting me to lament in verse
why I couldn't control the yelling
or cheering or sobbing.

Somehow, free will is entangled
with it all, and as each hour saps
more from me, I feel less myself.

Healthcare Reform

At UCSF, I heard a completely packed lecture on health care reform by Mark McClellan, MD, PhD (economics). He is really quite an accomplished person who has served as Deputy Assistant Secretary of the Treasury, member of the President's Council of Economic Advisers, senior policy director for the White House, Commissioner of the FDA, and administrator of the Centers for Medicare and Medicaid services. The room was overflowing; we had rows of attendings standing on the stairs and in the back; not a seat was empty. He discussed the motivations for, legislation of, and challenges to effective health care reform. This was really educational for me; although I've read the lay press on the new legislation, he elucidated why things were the way they were and why there are so many concerns about the financial viability of this recent bill. However, I realized the health care reform bill is only the first step in regaining control of this exponentially worsening mess. It won't staunch the financial hemorrhage as health care slowly overtakes the GDP, but it is a start. Indeed, it reminds me of the crisis with global warming; we are all trying to change our deeply ingrained habits, taking more public transportation, eating less meat, recycling, but when you look at the numbers, it's so discouraging. Nevertheless, we must try to change these things now to protect the future. Dr. McClellan talked about many things, and it was so interesting to hear a real expert on this issue.

La necesidad de ser alguien

Hace unos años, cuando Internet y la web empezaban, un argumento muy usado era que de alguna manera, gracias a la red de redes, podíamos ser nuestro propio editor, publicar nuestras ideas sin necesidad de que alguien las calificara o las evaluara para saber si valía la pena su publicación. Otro argumento en este mismo tenor era que Internet era democrático y que uno podía poner una página con la información que quisiéramos y que entonces, tendríamos presencia en la red, igual que la tiene IBM, Apple, Microsoft o cualquier otra gran corporación.

Con el tiempo surgieron los blogs, en donde mucha gente (me incluyo), pudo sacar a luz sus pensamientos, su discurrir, sus ideas, aunque éstas no sean populares en algunos o muchos casos. De pronto hubo furor en la red por hacer blogs y con el tiempo, como todo, se fue decantando hasta quedar aquellos que siguen escribiendo con regularidad en sus propios espacios virtuales.

Ahora, sin embargo, es la época de Twitter y Facebook, de las "redes sociales", las cuales tiene como nunca, mayor empuje gracias a que los medios de comunicación las sacan a relucir cada vez que pueden: si hay una emergencia por un huracán, ya tenemos al comunicador en la TV diciendo que gracias a Twitter se pudo dar aviso a tiempo del fenómeno metereológico, o bien, que gracias a Facebook una niña desaparecida fue hallada después de que se hizo un grupo dentro de esta red social con el afán de buscarla y regresarla a casa. Hoy día, en México hay un canal de TV de paga, llamado "ForoTV", que está dedicado a la polémica, a la discusión, al rollo que se lanzan gozosos los comentaristas en diferentes tópicos, ya sea de política, deporte, cultura, espectáculos, etc. En todos ellos siempre hay un espacio para decirnos: "En Twitter JuanitoRedondo nos dice que no está de acuerdo con nuestra postura", o cualquier opinión de un desconocido con un seudónimo simpático, que está siguiendo la transmisión y entonces sale al aire su comentario escrito en la página de Twitter. Así, de pronto, el hombre de la calle, el interlocutor X, tiene voz y voto, opinión "certera", aunque claro que esto último depende de quién lee y comenta el tweet escrito. Sartori, el de Homo Videns, tenía razón al final de cuentas: el hombre de la calle, del cual no sabemos nada, emite su opinión en un medio electrónico y este simple hecho ya la valida, aunque en el fondo sea una estupidez.

Lo curioso ahora es que todos en los medios se sienten con esa necesidad de ser alguien. Por ejemplo, escucho una estación de radio, cuando regreso a casa. Ahí hay un programa de música y el locutor en turno dice: "sígueme en Twitter: mi nombre es @locutorfamoso... Así estaremos en contacto", o bien, "dame de alta en Facebook: aparezco con el nombre de locutor_famoso... Sí, locutor guión bajo famoso"... Igualmente muchas páginas ya tienen enlace con Twitter y Facebook, para que los interesados se den de alta y "los sigan".

Y seamos francos: ¿quién quiere seguir los comentarios del eventual locutor que tiene un programa en donde pone música? Porque finalmente su única credencial es la de que es un locutor de radio. No sabemos nada de su trayectoria, de si es capaz o no, de dónde ha trabajado, etc. Es decir, no sabemos nada de él pero el locutor apela al auditorio a que lo sigan en Twitter o en la red social Facebook. Debe tener mucho que decir, supongo.

Pero no solamente estos locutores de radio se promocionan en Twitter. Ya no hay artista, mexicano o extranjero, que no esté en Twitter o Facebook. Ahí los histriones narran sus aventuras y desventuras, por ejemplo, Ludwika Paleta (¿de verdad se llamará así?), que puso en su Twitter que había acabado su relación sentimental de dos años con noséquién. ¿En verdad la Sra. Paleta tiene que mandarnos este Tweet para que así sepamos de su vida personal y privada? Yo no veo la necesidad. Supongo que después de un mensaje de esta naturaleza la Sra. en cuestión no tiene derecho a vida privada, pues ventila sus asuntos íntimos en una página de Internet que no necesariamente la leen mucho a ella, pero que algunos medios hacen eco de estos comentarios escritos por la actriz. Así pues, que después no se queje.

Yo pienso que los medios se cansarán tarde o temprano de esta moda y pasarán a la siguiente, que vaya a usted a saber cuál será. Lo que es claro es que gracias a Facebook y Twitter, la fama automática y rápida parece poder surgir, lo cual va muy de la mano con esta sociedad light, que impulsa a cualquier baboso a que se convierta en actor, en cantante, en locutor, en bailarín, aunque no haya estudiado nada de eso y solamente sea una cara atractiva para la televisora que lo está animando a que se meta en este negocio de la fama pública. Lo que se les olvida es que la fama así es tan volátil que puede desaparecer en el momento que a la televisora le dé su regalada gana. Si mañana se cansa de la actricita/actorcito, cantante, locutor/a, recién creado de la nada, lo desecha y listo. Ya el público se encargará de olvidarlo. Acuérdense del ridículo "payasito de la TV, Cepillín".

Pero curioso es que no importa los años que alguien haya estado en la TV mexicana. Puede ser borrado del mapa sin misericordia cuando a la televisora ya no le interese su presencia a cuadro. Así despareció el hijo de Zabludovsky, Abraham, que daba noticias... ¿dónde está? O Guillermo Ochoa, que creo sigue en un oscuro noticiero que nadie escucha... O los bobos de Big Brother México, que se dejaron encerrar en una casa por no sé cuántos días a cambio del éxito pasajero, de esos 15 minutos de fama, como diría Warholl, quizás, para ser olvidados, para terminar con pena y sin gloria. El mismo Raúl Velasco, cuando salió de la TV -tal vez por su edad- porque al tigrillo Azcárraga, que tomó el mando de Televisa al morir su padre, lo desechó. Vaya, que en el cumpleaños ochenta de mi tía, el Sr. Velasco fue invitado. Ya no era el dictador de las modas musicales en México. Ya no ejercía mayor influencia en nadie dentro del mundo del espectáculo. Pues bien, lo sentaron en una lejana mesa con otros invitados que poco o ningún caso le hicieron en dicha comida. Otro caso más de esta actitud de usar y tirar.

Yo entiendo que la gente quiera sentirse importante, pero estas modas de Twitter o Facebook no creo que sean el camino. De hecho, pienso que terminarán teniendo el mismo derrotero que los eventuales actores que incursionan con un apoyo desmedido y después son desechados. Cuando los medios se cansen de leer cuanta tonta opinión noten en Twitter, o cuando Facebook empiece a fastidiarlos, pues se olvidarán de ellos. Los desecharán. Así de simple.

Day One, Part II

Please see the previous post for Part I.

We admitted a patient from the emergency department, a gentleman with a severe COPD exacerbation who required emergent intubation. When he came into the ICU, the fellow asked me if I wanted to put in a central line. Central venous catheters, insertion of a "line" into the neck or groin isn't a minor procedure, but it was one I felt comfortable doing. Although I'd done central lines in the past, they were with quite a bit of assistance. Here, the fellow walked me through the steps but had me do everything independently. It worked. The adrenaline rush was surprising and thrilling.

I finally ate something at midnight. I realized I was exhausted: me feet hurt; my eyes were sore; I was thirsty and sweaty and gross. But the time had flown by so quickly. I was constantly multitasking, trying to juggle in my head things that needed to happen "stat," things I needed more help with, and things that could wait. The resident and I went around doing midnight rounds before sitting down to finish our notes. Documentation is the bane of the intern's life. I know how important and necessary it is, but at 2 in the morning, I was aching for some rest. When I was a medical student, I was appalled at how scant and bare some resident notes were; now I was writing these sparse notes.

Nothing prepares you to be an intern. I thought I understood an intern's life when I observed them as a student, but now in their shoes, I realize how fragmented, frantic, and scattered their life can be. At any point in time, I was multitasking half a dozen things; on my way to see one patient, I'd be sidelined to see another. Before I'd finish ordering a medication, I'd see a consultant I wanted to talk to. I'd type a sentence into a note before a family member would request to see a doctor. I had to be aware of and think about a dozen patients at once, and I had to be able to switch gears immediately. This is a skill I do not yet have, but I am sure it'll be one of the first things I develop as an intern.

Day One, Part I

I was on call in the ICU on my first day of internship. That terrified me. What do I even bring? I didn't know. But I showed up, learned about my patient (we started with just one, so that was reassuring) and rounded with the team, scribbling frantically on my list those things that I thought were important. That's the thing about being an intern. We're responsible for all the details, all the small things, and so I jot down any vague information that might help me overnight: their creatinine or their mental status or their wife's name. I figured that having more information is better than not, which overwhelmed me completely.

After a lecture, we started getting admissions. Luckily, I got the straightforward admissions - two thoracic surgery cases. But after afternoon rounds, I realized being on call is not easy. Suddenly, I inherited ten more patients to worry about. As my co-interns went home, they signed out their patients to me. I learned that interns never have spare time. I would sit down to work on a note, and a nurse would ask me to see a patient or the pharmacy would call about a drug or the lab would alert me to critical results. And though my instinct was to say, "I'm a medical student, let me ask the intern," now I was the intern. Most things I figured out myself, and I always had backup from my resident and fellow.

But then for a two hour span, the resident and fellow were called down to the emergency department to evaluate a potential admission. I scurried about checking on all the patients in the unit, making clinical decisions - albeit small - and recording these faithfully so I could report them. From time to time, I'd page my senior, but for the most part, I was practicing medicine. True, most of it was cookbook - repletion of potassium, administration of lasix, prescription of pain medication - but it was a really new experience. If I wanted something, it would be done. Furthermore, when patients developed new symptoms, I would go to the bedside and evaluate. I would determine whether I needed further workup or whether I could start empiric treatment. Or I would find that I was in over my head and grab my resident. But these decisions were mine to make and that was an immensely liberating and gratifying feeling.

La inutilidad de la ciencia

La ciencia nos ha enseñado a "leer" de alguna manera a la Naturaleza. Hoy en día sabemos mucho de la estructura de la materia. Conocemos las fuerzas básicas que existen, la cantidad de elementos diferentes que hay en el planeta, etc. Podemos hacer predicciones sobre lo que va a pasar en algunos casos, tenemos a la matemática como una de las herramientas fundamentales para describir el universo que nos rodea y como pudo haber dicho Galileo Galilei: "las matemáticas son el lenguaje de la Naturaleza".

El método científico, pues, preconizado precisamente por Galileo, nos ha dado la pauta y la ciencia en general ha tenido cada vez mejores resultados, los cuales refina de manera que las teorías se acercan más a lo que hacen los fenómenos y nos permite entonces explicar el mundo que nos rodea. Este es el gran éxito de la ciencia, pero ¿qué encuentro? La siguiente nota del Gráfico y me asombro al darme cuenta que la raza humana no parece aprender nada al final de cuentas:

Redacción
El Gráfico
Ciudad de Mexico Martes 13 de julio de 2010 07:51

Hace unas semanas se dio a conocer que el matrimonio de José María Fernández "Pirru" y Ana Bárbara había llegado a su fin por supuestas infidelidades y los típicos conflictos de pareja.

Una fuente cercana a Talina Fernández, madre de Mariana Levy, ex esposa de "Pirru", aseguró que todo habría sido provocado por un trabajito que les realizó la "dama del buen decir" para llevar al fracaso su relación:

"Ella quiere vengar a su hija pues siente que fue una víctima de su ex yerno y por eso le tiene una magia bien fuerte que lo hará siempre fracasar en el amor", señaló una fuente al sitio de Internet Celestrellas, quien pidió guardar el anonimato, porque asegura haber sido víctima de los trabajos hechos por la bruja contratada por Talina:

"Esta bruja que ella consulta es de temer porque dicen que tiene un pacto directo con el diablo por eso son tan fuertes sus maldades, pero lo que no entiende Talina en su afán de lograr lo que quiere, es que ese tipo de magia se devuelve y ella lo va a pagar con su salud", comentó el informante, quien aseguró que el actor Ariel López Padilla también habría sido víctima de la hechicera más reconocida de Tepoztlán, Morelos:

"A él le arruinó la vida mediante la magia negra. Quería que María y Mariana no tuvieran nada que ver con él, por eso cuando se divorciaron mandó a hacerle algo para que su vida se convirtiera en un desastre".

Hasta aquí la nota. ¿Magia negra? ¿brujería? ¿Para qué tantos años de ciencia? Lo que vale, lo que debe saberse y reproducirse son estas notas en donde solamente hay algo claro: una ignorancia que raya en la estupidez.

¿Ayuda a los damnificados?

Todos los años ocurren desgracias en todo el planeta. El sismo de Haití, a principios del año, la temporada de huracanes, que arrasa con todo en las costas, la erupción de algún volcán, las lluvias que desgajan cerros, etc. Y con todas estas tragedias de la naturaleza hay damnificados. Gente que pierde todas sus pertenencias de tajo y que muchas veces ya eran de clase humilde, pues de pronto son de clase paupérrima.

Cuando ocurren estos lamentables fenómenos de la Naturaleza, se crean de inmediato centros de acopio en toda la ciudad y se le pide a la población civil que colabore con latas, pañales, cobijas, galletas, leche en polvo, agua, etc. Y entiendo que todos debemos poner el hombro, pero he aquí que cada vez que los medios le solicitan a la población ayuda, hay puntos que jamás se resuelven y que dan a pensar que la ayuda no llega y que en el camino alguien se la queda, o hace negocio con ella.

Así, ¿qué seguridad tengo de que la ayuda que pueda dar de verdad llega a los daminficados? ¿Quién lleva control de ello? ¿Quién decide qué se distribuye, cómo, a qué comunidad? etc. Las preguntas son muchas pero jamás hay respuestas. Porque miren, a mí me sorprende la rapidez con la que de la nada, salen N centros de acopio. Muy bien, ¿quién los controla? porque ya tenemos experiencias lamentables, como la de las despensas de ayuda que no llegaron en Veracruz, si mal no recuerdo, y que estaban en bodegas controladas por el propio gobierno veracruzano. Vaya, hasta había ya alimentos que no podían usarse porque ya estaban descompuestos; o cuando los suizos mandaron ayuda por el sismo de 1985 y entre la ayuda venían unas bonitas chamarras que en cualquier tienda costarían algunos cientos de pesos al menos, y que unos vivales se las agenciaron, en lugar de dárselas a los damnificados.

Y el problema no es cooperar, aunque en el fondo no me convence la idea cuando de entrada, hay un fondo nacional de desastres nacionales (FONDEN), que el gobierno controla y administra a su antojo. Leí hace un par de días que el dinero disponible del FONDEN no alcanzaría para la tragedia del huracán Alex en Nuevo León. Lo dijo el Secretario de Gobernación. Quiero decirle al Sr. Secretario de Gobernación que jamás alcanzará el dinero, no importa cuánto se dé. Nunca de los nuncas alcanzará.

La entidad calcula en unos 10,000 millones de pesos el costo de esta tragedia. ¿No tiene México mil millones de dólares para otorgarlos a ayudar a estos estados en dificultades? ¿No que tenemos más reservas federales que nunca? ¿Las reservas no se pueden tocar? ¿Entonces para qué sirve ese dinero si es intocable?

Pero además, en el fondo -cuando el gobierno pide ayudar- en realidad nos está aplicando a la población más impuestos, además de:

• IVA (Impuesto al Valor Agregado) sube del 10 al 11% en la región Norte, en el resto del país del 15 al 16%.
• El ISR (Impuesto Sobre la Renta) sube del 28 al 30%.
• El IDE (Impuesto al Depósito en Efectivo) sube del 2 al 3%.
• La red de carreteras administradas por CAPUFE (Caminos y Puentes Federales) y FONADIN (Fondo Nacional De Infraestructura) aplicaron un aumento de 3.8% promedio a sus tarifas.
• El IEPS (Impuesto Especial sobre Producción y Servicios) de la siguiente manera:
• Telecomunicaciones (servicios que se presentan a través de una red pública como el Internet, exentando a la telefonía pública y rural, así como al servicio de interconexión) 4%.
• Además de incrementos al tabaco, cerveza, bebidas alcohólicas, juegos de apuestas y sorteos.

Y si eso fuera poco, nos recetan cada año con el teletón (1), con campañas de donación como la de la Cruz Roja, la del redondeo, etc. Y con todo esto, ¿tenemos que poner el hombro?,¿tenemos que ayudar?

Y ya que estamos en esto, todos los comentaristas, en TV, en Radio, en la prensa, que escriben desgarradores artículos pidiendo ayuda para los damnificados por la siguiente tragedia en el país, ¿cuánto donan ellos? Porque es muy fácil pedir por los demás pero yo no sé que ellos donen, que pongan también de su parte. Como que usan sus columnas, sus tiempos en TV para que todos colaboren. Quizás ellos piensen que ya colaboran haciendo esta labor social de pedir a través de su espacio en los medios.

Pero hagamos un ejercicio más a fondo a cerca de los dineros públicos:

Por ejemplo, los partidos políticos recibieron para su funcionamiento durante el 2009 las siguientes cantidades:

• PAN $ 705’695,000
• PRI $ 493’691,000
• PRD $ 424’209,000
• PT $ 201’211,000
• Convergencia $ 190’244,000

Sumas importantes ¿o no? Que las pagamos todos los mexicanos.

Y qué tal esto:

Los Diputados reciben como parte de su salario

• Dieta $ 77,888
• Asistencia Legislativa $ 45,786
• Gestión y Atención ciudadana $ 28,772

Estos montos suman

$ 152,446 mensuales cada uno

Además de contar con un seguro de gastos médicos mayores, cuya suma asegurada básica es de hasta 1,500 salarios mínimos generales mensuales vigentes en el Distrito Federal, aguinaldo equivalente a 40 días de su dieta. Cuentan también con un fondo de ahorro, que consiste de la aportación de hasta 12% de su dieta bruta mensual; seguro colectivo de vida, y gastos funerarios, entre algunas de las prestaciones a las que tienen derecho.

Cabe mencionar que son 500 los Diputados que tenemos.

A todo esto, el personal de la Cámara de Diputados gana:

• Jefe de Departamento entre $ 18,668 y $ 31,560
• Subdirector entre $ 31,801 y $ 51,900
• Director de área entre $ 53,109 y $ 83,789
• Director general de cada área que labora al interior de la Cámara Baja entre $ 91,203 y $ 119,220
• Contralor $ 122,038
• Secretario $ 136,832
• Secretario general $ 157,702

Los senadores obtienen $ 146,000 mensuales cada uno mas prestaciones, siendo 138 de ellos en la cámara.

Cada uno de los consejeros del Instituto Federal Electoral (IFE) ganan a partir del 24 de Febrero del año 2009, la módica cantidad de $ 330,000 mensuales entre sueldo, bonos y prestaciones.

De la Suprema Corte de Justicia de la Nación:

• Los Ministros $ 347,000
• Consejeros de la Judicatura Federal $ 337,000
• Magistrados del Tribunal Electoral $ 343,000
• Magistrados de Circuito $ 200,000
• Jueces de Distrito $ 176,0002

El presidente de la Suprema Corte de Justicia de la Nación $5’989,489 más otros $5’892,777 anuales por ser a la vez el presidente del Consejo de la Judicatura Federal, lo cual suma de $11’882,266 pesos anuales brutos.

Las pensiones y prestaciones de los cinco ex presidentes aún cuando Ernesto Zedillo renunció a su pensión vitalicia tiene un costo de $259’115,269 anuales, lo que representa en promedio un monto de 51 millones 823 mil pesos anuales por cada uno. Además de la protección para los ex titulares del Ejecutivo incluye 78 elementos de las fuerzas federales para cada uno de ellos:

• 10 oficiales
• 6 jefes
• 1 general
• 48 de tropa
• 22 elementos de la Armada
• 45 elementos del Ejército
• 8 de tropa
• 13 elementos de la Fuerza Aérea

También disponen a 25 empleados de la Federación: tres choferes y personal de oficina, y tienen derecho a una camioneta blindada, otra más para su esposa y sus hijos, y tres autos para escoltas. Se cubren sus gastos de telefonía, y tienen acceso a viajes nacionales o al extranjero. Además, reciben primas mensuales, aguinaldo, bonos, prima vacacional y “apoyo” para la compra de despensa.

Si vamos a estas cifras, vemos que el Gobierno Mexicano "se sirve con la cuchara grande" para sí mismos, pero eso sí, pidámosle ayuda a la población civil, aunque la mitad de la población del país viva en calidad de pobreza. Ahí les dejo esa cifras para que lo mediten.

Per regresando al punto principal de este artículo, que conste, no digo que no haya que ayudar. El punto es que yo no veo control, ni transparencia, y menos que el Gobierno haga su tarea en todos estos esfuerzos por colaborar con los conciudadanos que caen en desgracia.

(1) Cabe decir que yo escribí al teletón pidiendo los estados de cuenta de dicha institución y jamás me los proporcionaron. Que conste que no hay la mínima transparencia.

ICU

I start out at the VA ICU. The details are fundamentally important to me, though I'm not sure how relevant they are to readers. It is a 15 bed unit with both medical and surgical patients. The ICU team is huge, made up of 4 interns, 3 residents, 2 fellows, and 2 medical students along with the attending, pharmacist, and dietician. We're the primary team for all medical patients and we comanage surgical patients. Every day we have about two planned surgical admissions from the operating room, usually cardiac, vascular, or thoracic cases. The medical admissions are pretty diverse, from neurologic catastrophes to heart attacks to COPD exacerbations. About half our patients are intubated and half are on vasopressors. Interns are on call every fourth night; residents every third.

At least I feel comfortable in this setting. Compared to San Francisco General Hospital where I did my ICU rotation as a fourth year medical student, we have fewer patients but more responsibilities. Luckily, that rotation taught me about ventilators, drips, and lines. We have lectures every day, but learning is really experiential. The patients vary in how complex and sick they are, but I have good oversight and supervision. Hopefully I'll also get a few procedures in. It'll really be a trial by fire, and as it's the first of five call months in a row, I hope I don't get worn out too quickly.

una de policías

Ayer regresaba a eso de las 11:20 de la noche a casa. Estaba por el Toreo de Cuatro Caminos (el cual ya fue demolido, a todo esto). Entré al periférico pero en unos momentos una patrulla de policía me hizo que me saliera a la lateral y me detuve a ver qué era lo que pasaba. La patrulla prendió su torreta y se bajó un oficial de nombre Rigoberto (ya olvidé el apellido). Me dijo que me detenía porque mis luces traseras no funcionaban. Me pidió la tarjeta de circulación y mi licencia de conducir. Las vio y me dijo algo como esto: "pues sí, Don Manuel, viene sin luces traseras". Le expliqué que yo dentro del auto no puedo saber eso, a menos que en algún momento esté con el freno puesto y las luces no se reflejen en alguna parte. Asintió dándome la razón.

Entonces el oficial me dijo que la multa era de diez salarios mínimos. Entonces le dije que me pusiera la multa. Acto seguido el oficial Rigoberto me dijo: "eso es además de quitarle puntos a su licencia, lo cual puede hacer que la pierda". Todo indicaba la clásica extorsión. Diez días de salario mínimo y el castigo en "puntos" de mi licencia era demasiado. Quizás podría arreglarlo dándole una mordida. Sin embargo, hice un último intento y le dije al uniformado: "Mire, oficial, estas cosas pasan. Quizás tengo un corto en el sistema eléctrico y por eso dejaron de funcionar las luces traseras. Son cosas que pasan con los dispositivos, con los autos, con muchísimos equipos y aparatos. Le seré sincero. Aquí hay de tres sopas: la primera, que me aplique la multa con el demérito en puntos y listo; la segunda, que piense que todo está en regla y que este desperfecto le puede ocurrir a cualquiera sin previo aviso. No creo que merezca toda la sanción que propone por algo de lo cual -en principio- no tengo control; y tercera, que le dé "una lana", "una mordida", pues, cosa que no quiero hacer porque siento que lo estoy insultando a usted y al uniforme que porta".

El oficial se quedó suspenso unos segundos y me dijo: "voy a consultar con mi comandante, un momento por favor". Tardó un par de minutos y a su regreso me indicó: "me dice el comandante que le gustó su forma de pensar, así que por esta vez puede irse, pero ponga sus intermitentes por su seguridad y arregle a la brevedad el problema". El oficial me regresó mis papeles y le agradecí, preguntándole por su nombre. Nos estrechamos la mano y me dejó ir.

¿Cómo ven?

Poem: Intensive Care

The dilemma on call is whether to sleep or not. Sleep is fairly unsatisfying; I'm constantly interrupted by nurses, the bed isn't too comfortable, I worry about my patients. But what do I do if I stay up? It's too late to concentrate on reading papers. I catch up on emails. Procrastinate. Write a poem or two. Here's today's poem, written in a call-delirium. I don't know what my reaction will be when I reread it in the morning.

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Intensive Care

I wonder what it's like to wake up in hell.
Naked, cold, wrists bound
in a regression to slavery.
Beat me hard enough with drugs
and I'll surrender the numbers you crave.
What a sight it must be
to see my chest rise and fall
and feel the ventilator
pry me open like bellows.
I can't even see;
I have no idea where my glasses are,
and I can't ask for them, or speak,
or gesture. What is it like
to wake up to an auditorium of faces,
students, nurses, pharmacists, doctors,
physical therapists, dieticians, social workers
in the blinking lights and artificial night
they try to create here.
The TV is on; it's in a different language
and all I do is stare.

I'm Really Back at Stanford

There are some things that strike me as very "Stanford." During orientation, we were invited to internal medicine's grand rounds and the speaker was Anna Deavere Smith, a professor of the drama department at Stanford for a decade before she went to NYU. Now, she's going around the country performing a play called "Let Me Down Easy." She's a recipient of the MacArthur "genius" grant, nominee for the Pulitzer Prize and two Tony awards, and winner of numerous other awards. Only Stanford would invite someone completely outside of medicine yet utterly amazing to be at medicine grand rounds (UCSF did have a narrative medicine speaker Rita Charon, but she was an MD).

It was amazing. She performed from two plays which were constructed from interviews. She took on the persona, voice, mannerisms, and words of the people she interviewed including patients, medical students, residents, and professors like Dr. Watson (of DNA fame). It was poignant, hilarious, moving, and breathtaking all at once. Although we were in Braun auditorium where I had my first class at Stanford (Chem31), it became a theater with the beauty of her performance.

I think this generation of medical students is most in tune with the patient experience of health care. We haven't become jaded or exhausted or angry; we empathize with patients, we are the recipients of a new movement to teach us to be compassionate, patient-centered advocates. But this grand rounds taught me way more than anything else. She portrayed a Texas governor's feelings about alternative medicine and cancer, a privileged practitioner's emotions at Charity hospital after Hurricane Katrina, an appalled medical student working with a rude resident, an orphanage director who took care of dying children. These performances by a master actress drew tears. I thoroughly enjoyed it and found it to be not only a reminder but a beautiful lesson in approaching patients as whole persons.

Stanford Medicine's 2010 Intern Class

Just kidding. Perhaps a Grey's Anatomy or House image might be more apt - we'll see as the year unfolds.

Image from Wikipedia, shown under Fair Use.

Poem: Cenerentola

I'm still trying to write a poem a week, but the timing of the posts is a little erratic. This is based on my second night of call in the ICU.
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Cenerentola

Midnight rounds alone
wheeling a computer from room to room
humming.

I flip through lists of patients
check new labs
ask the nurse if she needs anything.

I find a glass slipper
in one of the rooms, next to the vent
and wonder, what magic broke
this midnight

what transformation of man--
reduced to numbers, to breaths
and drips, and what sorcery
in beeping and alarm
we conjure in our efforts
to stave midnight mercy.

This is what a doctor must feel like
a fairy godmother
who sees conjuration
and hounds to reverse it
to tame that pumpkin
and shackle the curse
which has sent order awry.

These vials, syringes of epinephrine
they are our potions,
and as I stand at the bedside
conducting a symphony of humours
draining a little of this
infusing a bit of that
lulling to sleep, a spell of a thousand years
a milk that seduces--
These are our rituals
our tomes, our handbooks
the art in finding that one spell
that, like this slipper, fits.

Orientation

Orientation week went by in a blur. There are about forty of us so I had lots of new faces and names to remember. The class as a whole seems awesome and passionate; I really like the diversity though we noticed a predominance of Stanford graduates, people from Chicago, and guys names Jason. Social events like an evening at Gordon Biersch nibbling at appetizers and a welcome dinner at the chair's house allowed us to mingle.

I really like the program directors, chief residents, and staff. They're really personable and approachable, and as my world whittles down from a high school of 2000, an undergraduate class of 1600, a medical school class of 140, I find it surprising and refreshing when the program administrators know who I am (though now I can't hide behind the guise of anonymity). During our welcome, we got our much anticipated schedules - the contents of which will unfurl in this blog as I go from rotation to rotation. It'll be a solid year, fairly intense, but I'm excited about it.

We also had an orientation by the department of graduate medical education, getting our badges, going through employee health, learning about infection control practices, getting computer codes. Much of the week consisted of computer training, and that was somewhat frustrating. There are so many systems to learn, so many nuances and details, and each hospital has its own particulars. But we did have some fun sessions such as one on putting in central lines. They got chickens and we were able to practice using ultrasound and going through the entire procedure. This came in handy as I put in a central line on my very first day.

¿El sueño americano?

George Dennis Carlin (Nueva York, 12 de mayo de 1937 - Santa Monica, 22 de junio de 2008), de acuerdo a la Wikipedia, fue un cómico de Stand-up Comedy, actor y figura de la contracultura, conocido sobre todo por su monólogo Siete Palabras que no se pueden decir en televisión, grabado en su disco de 1972 Class Clown.

Fue nominado en el segundo puesto en la lista de la red de cable Comedy Central entre los 10 comediantes stand-up más importantes, por delante de Lenny Bruce y por detrás de Richard Pryor. Fue invitado varias veces al The Tonight Show durante la era de Johnny Carson y fue también la primera persona en ser anfitrión del popular show de la TV norteamericana Saturday Night Live.

Tras haber grabado veinticinco discos, catorce especiales de la HBO, publicado cinco libros, haber participado en varias películas y protagonizado su propia serie de televisión, Carlin murió el 22 de junio del 2008 a causa de un fallo cardíaco.

Acabo de recibir un video de lo que él considera "El Sueño Americano". Vale la pena ver este video. Quizás muestra mucho de lo que pasa cotidianamente y que ni siquiera nos damos cuenta. Me parece que la conclusiones de Carlin, aunque muy adecuadas para el sistema norteamericano, son bastante similares para otros países, guardando proporciones y distancias...