Hospitals run on interns. With the new work hour changes, the hospital has started creating specialty services without house staff (residents). This is not necessarily new; for a long time, we've had a dedicated cystic fibrosis team made up of an attending and nurse practitioners which worked seamlessly. However, as resident hours are more restricted but the overall patient load has remained the same, house staff are covering fewer patients. In fact, the liver transplant team I was on in June no longer has interns and residents; it is run by physician assistants and nurse practitioners. Other services, such as lung transplant or even our chronic pain service, are run by fellows.
Like all system changes, this has its issues. Interns and residents are good at the day-to-day busy work. We know how to order the CT scan on a weekend, how to use the computer system, how to look up who's on call. These details - which have little to do with clinical medicine - have everything to do with how a hospital runs. Services with nurse practitioners and physician assistants often get up to speed pretty quickly; the NPs and PAs learn the nuts and bolts. However, clinical fellows have a harder time because they often switch; the rotation for our fellow is 2 weeks long (done twice a year) and this doesn't allow much time to learn the basics.
The last thing that worries me is that patients on housestaff teams always have a covering intern, someone on call and in house who has information about the patient. If an issue comes up or a code is called, the covering physician always comes to the bedside. If the patient is on a team run by nurse practitioners, physician assistants, or fellows, those practitioners don't stay in house. While many problems can be addressed from home and fellows will come in if needed, in an emergency situation, the people who know the patient the best may not be available.
I don't think there's a perfect system, and I think what we have works fairly reasonably. However, I wanted to point out the complexities of covering every patient in the hospital.
Selasa, 20 September 2011
Un libro de ajedrez diferente
El libro "Genius in the background", de Tibor Károlyi y Nick Aplin, es sin duda una interesante obra. Narra, de alguna manera, a los entrenadores de los grandes jugadores, a aquellos que están detrás de cámaras, detrás de las cortinas, pero que son parte fundamental del éxito de los jugadores más importantes en el mundo.
Los autores logran algunas entrevistas con los entrenadores, muchas veces opacados por los triunfos brillantes de sus pupilos. Hay una parte en cada capítulo en donde los propios jugadores tienen palabras de elogio sobre estos personajes que son una parte importante del ajedrez y muchas veces desconocida.
Pero también el libro pone el dedo en la llaga con respecto a la vida de estos fortísimos jugadores, que dedicaron su vida al entrenamiento de muchos de los considerados jugadores de elite y que por muc has circunstancias, ahora sus vidas no son las más tranquilas. Alguno de los entrevistados ahora hablan de estar desempleados, o que simplemente su status de gran entrenador ya es solamente un bonito recuerdo, porque ya no consigue a quien entrenar, porque las condiciones en su país, han cambiado, etc.
Cada capítulo contiene algunas partidas de estos entrenadores, comentadas, así como partidas importantes de sus pupilos. Creo que el enfoque es novedoso, que el tema no se había tratado de esta manera y al final del día deja un sabor mucho más personal de las batallas que se pelean antes del tablero, y de las difíciles condiciones que para progresar, a veces impone la propia vida. Pensamos en Kasparov, en Topalov, en muchos jugadores de elite como personajes con un talento fuera de serie. Pero nunca pensamos en su trabajo cotidiano en ajedrez, en los años frente al tablero sin jugar, sólo analizando, para develar los misterios de tan fascinante juego. Vemos siempre el final, como un regalo recién desenvuelto, sin pensar en las cientos o miles de horas que dichos jugadores pasaron con sus entrenadores trabajando duramente en el tablero.
Una versión electrónica del libro puede hallarse aquí. De cualquier manera, mi sugerencia es que si les convence, le compren al autor el libro (vía Amazon, por ejemplo). Creo que es un trabajo muy bien cuidado.
Vale la pena echarle un ojo.
El tercermundismo que ahoga
Un país como México no tiene ninguna posibilidad de convertirse en parte del primer mundo mientras leamos noticias como la recién publicada por el Universal, que dice así:
Fragmentos de satélite podrían caer en México
La probabilidad de que alguno de los restos alcance a una persona es muy remota, aunque no se desintegre en el país su entrada a la atmósfera será visible
La visibilidad del satélite UARS en México será en la zona centro y en la región del Pacífico cruzando lo más alto del cielo (Foto: Especial NASA / Heavens Above )
Martes 20 de septiembre de 2011 Andrés Eloy Martínez | El Universal00:54
Fragmentos del satélite UARS (Upper Atmosphere Research Satellite ) de la NASA podrían caer sobre México y desperdigarse en una amplia zona de este país, sin que signifique un grave riesgo para la población de acuerdo a la Sociedad Astronómica Urania en México.
Las predicciones se derivan de los últimos datos orbitales disponibles por parte de la NASA, que muestran la trayectoria de UARS sobrevolando el territorio mexicano, los días 21,22 y 23 de septiembre, siendo éste último día la fecha estimada para su reingreso en la atmósfera.
De acuerdo a la agrupación astronómica, aunque no se desintegrara en algunos de sus pasos sobre México, el satélite será visible desde una gran parte del centro de nuestro país, como un brillante punto luminoso desplazándose entre las estrellas.
Hasta el momento la fecha exacta del reingreso a la atmósfera del satélite de investigación científica es indeterminado, debido a la inconstante velocidad de frenado aerodinámico que sufre en su rozamiento con la parte alta de la atmósfera, lo que ha llevado a los ingenieros aeroespaciales a dar un margen de tolerancia de más o menos un día, a partir 23 de septiembre.
De acuerdo a Urania, esto significa que el satélite podría desintegrarse entre el 22 y el 24 de septiembre, justo en dos de los tres días que pasara sobre territorio mexicano.
De producirse su destrucción sobre México, el satélite ofrecería un gran espectáculo en el cielo que no podría pasar desapercibido, pues de ser una luz puntual en el cielo de brillo moderado, esta adquiriría un brillo mayor, mientras su masa de más de cinco mil kilos se fragmenta en pedazos, algunos de las cuales se impactaran en la superficie terrestre, hasta un total de 580 kilogramos.
Se vería en el cielo como un bólido o pequeño asteroide desintegrándose en el cielo, señala Urania.
A pesar de ser de ser una cifra amenazante, los fragmentos se dispersaran en una franja de 800 kilómetros, siendo mínima la probabilidad de que ocasione daños materiales o físicos. La probabilidad de que alguno de los restos del satélite de Investigación de la Alta Atmósfera (UARS) alcance a una persona es de una entre 3 mil 200, señaló hoy la agencia espacial estadounidense (NASA).
Los horarios para observar el paso o la posible desintegración del satélite UARS, sobre la zona centro de México serían:
La visibilidad del satélite UARS en México será en la zona centro y en la región del Pacífico cruzando lo más alto del cielo (Foto: Especial NASA / Heavens Above )
Martes 20 de septiembre de 2011 Andrés Eloy Martínez | El Universal00:54
Fragmentos del satélite UARS (Upper Atmosphere Research Satellite ) de la NASA podrían caer sobre México y desperdigarse en una amplia zona de este país, sin que signifique un grave riesgo para la población de acuerdo a la Sociedad Astronómica Urania en México.
Las predicciones se derivan de los últimos datos orbitales disponibles por parte de la NASA, que muestran la trayectoria de UARS sobrevolando el territorio mexicano, los días 21,22 y 23 de septiembre, siendo éste último día la fecha estimada para su reingreso en la atmósfera.
De acuerdo a la agrupación astronómica, aunque no se desintegrara en algunos de sus pasos sobre México, el satélite será visible desde una gran parte del centro de nuestro país, como un brillante punto luminoso desplazándose entre las estrellas.
Hasta el momento la fecha exacta del reingreso a la atmósfera del satélite de investigación científica es indeterminado, debido a la inconstante velocidad de frenado aerodinámico que sufre en su rozamiento con la parte alta de la atmósfera, lo que ha llevado a los ingenieros aeroespaciales a dar un margen de tolerancia de más o menos un día, a partir 23 de septiembre.
De acuerdo a Urania, esto significa que el satélite podría desintegrarse entre el 22 y el 24 de septiembre, justo en dos de los tres días que pasara sobre territorio mexicano.
De producirse su destrucción sobre México, el satélite ofrecería un gran espectáculo en el cielo que no podría pasar desapercibido, pues de ser una luz puntual en el cielo de brillo moderado, esta adquiriría un brillo mayor, mientras su masa de más de cinco mil kilos se fragmenta en pedazos, algunos de las cuales se impactaran en la superficie terrestre, hasta un total de 580 kilogramos.
Se vería en el cielo como un bólido o pequeño asteroide desintegrándose en el cielo, señala Urania.
A pesar de ser de ser una cifra amenazante, los fragmentos se dispersaran en una franja de 800 kilómetros, siendo mínima la probabilidad de que ocasione daños materiales o físicos. La probabilidad de que alguno de los restos del satélite de Investigación de la Alta Atmósfera (UARS) alcance a una persona es de una entre 3 mil 200, señaló hoy la agencia espacial estadounidense (NASA).
Los horarios para observar el paso o la posible desintegración del satélite UARS, sobre la zona centro de México serían:
- 21 de septiembre 7:10 de la mañana, justo en el amanecer
- 22 de septiembre 5:54 horas (sólo en caso de desintegrarse), 6:47 horas pasando muy cerca del brillante planeta Júpiter hacia el oeste
- 23 de septiembre 6:24 horas muy bajo hacia el sur
Podría hacerse visible antes de alcanzar esta posición si comenzara a desintegrarse, apareciendo desde el noroeste.
La visibilidad del satélite UARS en México será en la zona centro y en la región del Pacífico donde podrá verse cruzando lo más alto del cielo.
Estaba previsto que el satélite llegara a finales de septiembre o principios de octubre, pero su caída se adelantará debido al fuerte aumento de la actividad solar la semana pasada.
Finalmente la sociedad astronómica Urania señalo que pedazos del satélite podrían caer en los estados de Sonora, Sinaloa, Durango, Nayarit, Jalisco, Michoacán y Guerrero, así como frente a las costas guerrerenses, solicitando a la población reportarles cualquier información sobre posibles fragmentos de UARS, así como videos de su destrucción al siguiente correo electrónico; andsul2009@hotmail.com
En el caso de que los restos del satélite caigan en un área poblada o cerca de una, las Fuerzas Armadas de Estados Unidos advierten de que los ciudadanos no deben tocar estas piezas y, en cambio, tienen que avisar del hallazgo a las autoridades.
Esto es así no sólo por razones de seguridad, sino también porque todos los restos del satélite son propiedad del Gobierno estadounidense, de manera que, insisten las autoridades, "no pueden venderse a coleccionistas ni a través de la página eBay".
El transbordador Discovery transportó en 1991 este satélite de seis toneladas diseñado para medir los cambios atmosféricos y los efectos de la contaminación, que emprendió su camino de regreso a la Tierra hace seis años.
La NASA sigue la trayectoria del satélite junto con otras agencias espaciales extranjeras e informará sobre el movimiento del objeto espacial a medida que éste se acerque a la Tierra.
Hasta aquí la nota.
A ver, nadie sabe, ni la propia NASA, dónde puede caer el satélite artificial. Repito: nadie sabe. La NASA no se atreve ni siquiera a decir cuál es el sitio más probable para la caída de la nave espacial. Los cálculos, a todo esto, son de un obscura sociedad astronómica de ¿qué país? México, por supuesto. Es claro que los personajes que están en dicha asociación quieren sus cinco minutos de fama. Para colmo, El Universal pone esta nota porque fíjense: México puede ser el destino final del satélite en cuestión. De alguna manera de nuevo México en el panorama internacional, y no por el narco, por ejemplo, sino por una cuestión científica... aunque en el fondo el evento de la caída del satélite no tenga nada que ver con la ciencia.
De verdad que así, con este tipo de notas, con esta dizque promoción de México, con esto de sentirnos hasta privilegiados porque caerá en nuestro país aparentemente el satélite a la deriva, solamente hablamos de este tercermundismo que ahoga, que ante la falta de logros y éxitos, entonces apelamos a estos recursos por demás lamentables.
En mi opinión, este tipo de notas nomás nos pinta como lo que somos: un patético país tercermundista. Muy penoso y vergonzoso asunto.
Senin, 19 September 2011
Pain
Oh my friends, then you also said yes to all pain
All things are linked, entwined, in love with one another."
-Nietzsche
One of the most fascinating aspects of pain is that it is so pervasive and central to art, literature, theatre, media, philosophy, and all forms of expression. Ever since we could communicate, we have talked about pain. Our greatest thinkers dwell on what it means and why it exists. Our greatest painters, sculptors, dancers, and artists try to depict it. Our greatest storytellers create myths, recount tales, and personify it. The experience of pain is, to some extent, the experience of being human.
Image of tragic mask on the facade of the Royal Dramatic Theater, Stockholm is shown under Creative Commons Attribution Share-Alike License, from Wikipedia.
Sabtu, 17 September 2011
The Slow Code
All patient identifiers in this story have been changed. One afternoon, I was scuttling about the hospital checking off my to-do list when I get an urgent page from my attending: "We are in the OR. Please see rapid response team called for room D303, it is one of our chronic pain patients." I dropped everything and ran over where I met the patient for the first time. I had heard of her on rounds and recognized her as a young woman with chronic neuropathic pain that had failed treatment with opioids, anti-inflammatories, anti-neuropathic agents, anti-depressants, and a host of other medications. She was getting an infusion of a newer drug that only a few attendings had intimate knowledge of. The rapid response team had been called because of altered mental status. A few minutes after the infusion had started, she became unresponsive, but 30 seconds later, regained consciousness. Her vital signs remained stable. I quickly evaluated her, and she appeared to be close to her baseline except for a mild headache and some myalgias. The ICU fellow showed up and we conferred. We obtained an EKG, some basic labs, and stopped the infusion. The attending arrived in scrubs from the operating room (he's the kind of attending that on the floor always wears a suit and tie), and we all felt comfortable with keeping the new medication off and observing.
Over the next few hours, I continued to do my floor work, but I overheard the fellow talking to the nurses because the patient was slowly getting worse. Her headache became more and more severe to the "worst headache of her life" (her chronic pain was in her extremities), and she began having nausea and vomiting. I started worrying about increased intracranial pressure so I went to go see her. The first thing I noted was that she had the strangest arrhythmia. Her heart rate would flip back and forth from bradycardia at 40 (regular) to tachycardia to the 120s (also regular). Her oxygen saturation was pretty poor; she was already on a 6L facemask and I bumped her first to a Venturi mask, then a non-rebreather. Something was going on, and I did not know what.
Part of the problem with this situation was that there was no leadership. The fellow was constantly pulled away for other matters, and I didn't know this patient very well. We flip-flopped on a medicine consult versus a cardiology consult, but finally I called the ICU fellow. With increasing oxygen requirements and an unclear arrhythmia, I felt she needed a higher level of care. Eventually, an ABG came back with hypercarbia and the patient was intubated in the ICU. She was extubated the following day with a stable heart rhythm and discharged the day after that. It was felt that her headache, oxygen requirement, and arrhythmia were all associated with this new medication infusion. Only one case report had been published in the literature of a similar circumstance.
The truth is, recounting the story makes it sound easier than it was. All last year as an intern, I had backup, but in this case, I felt that I was running the show - the fellow didn't provide the support I needed. I could feel myself walking through the differential diagnosis in my head, deciding on the labs to order, figuring out which consultants to call, and coordinating the care. The whole incident played out over hours, and it was stressful being in that situation as I didn't know the patient or the medication well. Afterwards, I debriefed with the medical student and we discussed all the things that didn't seem to work. It was a very good lesson on crisis management for me.
Over the next few hours, I continued to do my floor work, but I overheard the fellow talking to the nurses because the patient was slowly getting worse. Her headache became more and more severe to the "worst headache of her life" (her chronic pain was in her extremities), and she began having nausea and vomiting. I started worrying about increased intracranial pressure so I went to go see her. The first thing I noted was that she had the strangest arrhythmia. Her heart rate would flip back and forth from bradycardia at 40 (regular) to tachycardia to the 120s (also regular). Her oxygen saturation was pretty poor; she was already on a 6L facemask and I bumped her first to a Venturi mask, then a non-rebreather. Something was going on, and I did not know what.
Part of the problem with this situation was that there was no leadership. The fellow was constantly pulled away for other matters, and I didn't know this patient very well. We flip-flopped on a medicine consult versus a cardiology consult, but finally I called the ICU fellow. With increasing oxygen requirements and an unclear arrhythmia, I felt she needed a higher level of care. Eventually, an ABG came back with hypercarbia and the patient was intubated in the ICU. She was extubated the following day with a stable heart rhythm and discharged the day after that. It was felt that her headache, oxygen requirement, and arrhythmia were all associated with this new medication infusion. Only one case report had been published in the literature of a similar circumstance.
The truth is, recounting the story makes it sound easier than it was. All last year as an intern, I had backup, but in this case, I felt that I was running the show - the fellow didn't provide the support I needed. I could feel myself walking through the differential diagnosis in my head, deciding on the labs to order, figuring out which consultants to call, and coordinating the care. The whole incident played out over hours, and it was stressful being in that situation as I didn't know the patient or the medication well. Afterwards, I debriefed with the medical student and we discussed all the things that didn't seem to work. It was a very good lesson on crisis management for me.
Jumat, 16 September 2011
Lawsuits
A study in the August 2011 issue of the New England Journal of Medicine looked at lifetime risk for malpractice lawsuits. Researchers used a national insurer's records from 1991 to 2005 and found a surprisingly high rate of lawsuits. Neurosurgeons and cardiovascular surgeons had the highest annual risk for lawsuit, almost 20%, whereas psychiatrists and pediatricians had the lowest annual risk, less than 5%. By age 45, 36% of doctors in low-risk specialties and 88% in high risk specialties had faced their first claims; by age 65, low-risk doctors had a 75% risk and high-risk doctors had a 99% risk of lawsuit. Of these, only 22% of lawsuits resulted in payments to claimants.
This explains why "defensive medicine" is so pervasive. Being sued for malpractice is an inevitability, and so the practice of medicine is pressured by forces other than what is right for the patient. It also points to the widespread belief among doctors that legal action against doctors needs to be curtailed. Only a fifth of lawsuits result in a payout, suggesting that most lawsuits do not involve malpractice and may unnecessarily drive up the cost of medicine. Whether through caps on maximum payouts or through expert court panels or through other methods, reining in the number or impact of lawsuits may benefit society overall in the long run.
This explains why "defensive medicine" is so pervasive. Being sued for malpractice is an inevitability, and so the practice of medicine is pressured by forces other than what is right for the patient. It also points to the widespread belief among doctors that legal action against doctors needs to be curtailed. Only a fifth of lawsuits result in a payout, suggesting that most lawsuits do not involve malpractice and may unnecessarily drive up the cost of medicine. Whether through caps on maximum payouts or through expert court panels or through other methods, reining in the number or impact of lawsuits may benefit society overall in the long run.
Kamis, 15 September 2011
The Chronic Pain Service
Stanford has a fairly unique inpatient pain management program for patients with severe, debilitating diseases who are admitted directly to the pain service for very specialized protocols. For example, we start ziconotide, a unique analgesic derived from the toxin of a snail, delivering it into the spinal space for some chronic nerve pain syndromes. We have a special dihydroergotamine protocol for patients with refractory migraines. We also detox patients who have addiction issues. It's interesting to see these specific therapies for a very small population of patients. Although the pain management fellow is mostly in charge of this service, hearing about it and learning about these new cutting edge interventions is educational and interesting.
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