Limosnas virtuales

Siempre he pensado que el dar limosna es un acto que tiene que ver no con ayudar a alguien, sino con el hecho de que en el fondo, al hacerlo, nos hace sentir mejores personas. Es claro que siempre puede conmover ver a alguien pidiendo una ayuda en la calle, mal vestido, sucio, quizás sin zapatos y para colmo, cargando en un reboso un niño de no más de un par de años, si bien nos va. ¿Cómo no vamos a darle algunas monedas? Y entonces actuamos en consecuencia, damos nuestra dádiva y seguimos camino, pensando en qué buenos somos.

La realidad es que probablemente el par de monedas que damos no servirán estrictamente para nada. Se dice, pero no me consta, que hay toda una industria de limosneros, controlado por algún vivales, que saca millones. No lo sé. Lo que sí sé es que la ciudad de México, al menos, en los cruceros y calles más importantes, está lleno de limosneros que sistemáticamente piden dinero a los automovilistas.

También hay limosneros mejor vestidos, que se ponen una bata, salen con una maletita de cuero y piden dinero para alguna obra humanitaria. Alguna vez en una oficina de pasaportes, platiqué con una señora que a eso se dedicaba. Me confesó que del total obtenido, cuando entrega la dichosa maletita, cuentan el dinero recabado y le dan la mitad. Así entonces, dicha señora no lo hace de buena fe, por ayudar, es simplemente su trabajo.

Toda esquina o situación que pueda favorecer la petición de algún dinerito es usada por estos personajes. En muchas salidas de supermercados, en donde hay casetas para pagar el uso del estacionamiento, se apersonan buenos ciudadanos que piden si queremos ayudar a causas como parálisis cerebral, entre otras.

A todo esto, el hecho de que existan prácticamente ejércitos de limosneros por la ciudad, es solamente un reflejo de que este país no está haciendo su tarea correctamente. El Estado debería garantizar que la gente tuviese un mínimo de calidad de vida, acceso a los estudios, al trabajo, a la salud, etc. En México esto está lejos de ser cierto. Y aún así, a pesar de lo que la realidad nos diga, no falta quien me dice que exagero cuando cito la frase de Russek de que "este país no sirve".

Pero regresando al asunto, el hecho es que quien da una limosna en general no ayuda a quien le da el dinero, sino que se ayuda a sí mismo al sentirse bien por su caritativa obra. Y esto se observa en Facebook y muchas veces en Twitter, dos de las "redes sociales" que ahora están de boca en boca.

Fíjense si no es verdad: recibo un mensaje de alguno de mis contactos pidiéndome que me una a la causa: "No a la supervía", o "que el vasco Aguirre nos dé explicaciones", o "No a la visa para Canadá", etc. Todo esto estaría muy bien, pero ¿qué hacemos todos? Nos congratulamos de estar de acuerdo con estas peticiones y causas y doy un click y listo, ya soy parte de esta causa... Pero ¿qué hacemos? Nada. Sólo dimos un click del ratón. Quien abre el grupo de "No a la supervía", por ejemplo, no plantea ningún plan de acción, no nos dice: "Los siguientes puntos de la agenda son los siguientes: i. Pedir una reunión con el jefe de gobierno; ii. generar un plantón en caso de no ser atendidos; iii. hablar con los vecinos; iv. entrevistar a ingenieros ambientales; v. plantear un foro abierto y público de discusión sobre el tema", etc. No, no hay nada de eso. Simplemente es como dar limosna, de manera virtual, dando un click y listo, nos sentimos mejores personas.

Alguien en Facebook me invitó a una causa, no me acuerdo cuál era ésta. Le dije que antes de aceptar me dijera qué plan se iba a realizar, qué acciones se tenían contempladas, etc. Porque le dije que si no hacía esto pues no servía para nada la causa que pensaba apoyar. No me contestó y me quitó finalmente de sus contactos.

A todo esto, hay algo que entiendo y que de alguna manera justifica a quienes arman estas causas por apoyar. Por una parte es una manera de liberar la frustración ante estas situaciones cotidianas, en las que los gobernantes no nos toman jamás en cuenta. Por otra parte, hacemos público nuestro desagrado, desaprobación a algo que quizás no nos afecte directamente, pero que simplemente no nos parece. Pero aparte de esto, entiendo que armar un plan de trabajo, una serie de acciones para evitar que se construya una supervía o bien, que se tomen acciones contra la absurda visa para Canadá, lleva tiempo y muchas veces no nos podemos ocupar, porque hay que trabajar y obtener ingresos simplemente para sobrevivir.

Entonces, ante el choque con la realidad, los que deciden crear estas causas en las redes sociales, finalmente, repito, hacen lo que hacemos cuando damos una dádiva en la calle: damos una limosna, virtual en este caso, pero que en términos reales es tan inútil como no hacer nada.

Anemia I

Details of this story have been changed. This is about a patient I had on call on medicine wards (which I know I haven't really written about - I'm behind in all the things I want to say). There will be two posts. Today I will introduce the clinical case and ruminate on pre-test probability (one of my favorite topics, I know). Tomorrow, I will discuss an ethical situation I encountered.

An 80 year old woman presents with severe anemia. While a normal hemoglobin might be 12-15 (normal hematocrit 35-45), her hemoglobin was 5 (hematocrit 15). This was one of the lowest I'd ever seen. She presented with shortness of breath and dizziness on exertion as you would expect. She was otherwise completely asymptomatic. If you or I suddenly dropped our hemoglobin to 5, we would be dead. But her anemia had been going on for several years, and her body adapted to it. As an outpatient, she had gotten some blood tests to sort it out: she had an MCV of 81, a low serum iron, high ferritin, low transferrin, low TIBC, poor reticulocytosis. Her peripheral smear showed a bit of everything except schistocytes: she had some polychromasia, anisocytosis, poikilocytosis, ovalocytes, basophilic stippling - nothing too diagnostic. Her vitamin B12 and folate were low-normal. As an outpatient, she had been started on iron and B12 but her anemia continued to worsen; over the course of three years, she dropped her hemoglobin from 12 to 5.

Certainly, if you looked at her numbers, she appeared to have an anemia of chronic disease. However, she simply did not look like someone with a chronic autoimmune disease or indolent infection or cancer. She was active; she played the piano, she walked a mile a day (though more recently, has needed to stop and rest), she worked at a post office. Her past medical history was unremarkable; she had a mastectomy and some high blood pressure. She just took hydrochlorothiazide. She denied drugs and smoking. She occasionally drank alcohol. Overall, she was doing pretty well; she just didn't seem sick.

If you were going to play odds, anemia in an 80 year old is colon cancer until proven otherwise. She had some fecal occult blood tests and 1/3 were positive. She had a sigmoidoscopy over 10 years ago and has been declining colonoscopy since. At each visit with her primary care doctor they discuss the need for colon cancer screening, and each time she politely declines. She's even declined blood transfusions in the past as her symptoms are quite minimal. She just didn't want to go to the hospital.

We admitted her to give her some blood. Easy admission, I thought to myself. (Famous last words). I went to go see her; she was incredibly pleasant and talkative, not short of breath even with that dramatic anemia. Her vital signs were normal. She had a systolic ejection murmur heard throughout the precordium. Otherwise, I thought her initial exam was benign.

I sat down to write my note. It was two or three in the morning. I rubbed my eyes. I got to my problem list: #Anemia, I wrote. When I first started my clinical years, I thought it was weird that doctors would do this "pound" thing.
#Anemia
#Hypertension
#Elevated Creatinine
#FEN
#Dispo
#Code Status
I always thought it was just lazy; wouldn't it look better and be nicer to actually number them? But then I became inculcated into this odd nomenclature and do it myself. I guess new problems pop up and old ones disappear and problems change in priority (which affects the order) and renumbering everything each day is simply a waste of time.

#Anemia, I wrote. What a great internal medicine problem. I decided to actually write a decent note (plus, I had a medical student following me and that prompts me to write better notes to set a good example). I outlined my way of thinking of anemia. I started trying to tease out the cause of her anemia. When I first heard of her, I sort of dismissed it as "probably colon cancer, but we won't find out since she declines colonoscopy." But the more I thought of it, the weirder the case became. She had low platelets for no clear reason and an elevated white blood cell count without evidence of infection. She had a dissociation between her albumin and total protein. Her renal function was worse than I'd expected.

Trying to depuzzle something at 3 in the morning is always a challenge, but I realized she might have something else going on. My suspicion was heightened - even if common things are common, I should at least entertain the idea of a bone marrow problem like myelodysplastic syndrome or even leukemia. And the way I connected kidneys to anemia was with multiple myeloma.

When I went back to examine her in the morning (two hours later), I paid much closer attention to her lymph nodes and abdominal exam. Whoa. I found something. Her spleen was 4 cm below her costal margin (below the ribcage). Normally, I can't feel a spleen at all. Indeed, I had written that her belly examination the night before was "normal." I was a little embarrassed, but you find what you're looking for. When my pre-test probability for an abnormality was a little higher, I convinced myself much quicker that I had an abnormal exam. It also reminded me cursory examinations are not acceptable. More on the workup tomorrow.

Healthcare as a Right

With the passage of the recent healthcare bill, I've started thinking what makes healthcare a right? Certainly, like many of my classmates, I believe this, but what makes it true? Is it an inherent property of being human or living in a society that we deserve to be seen by a doctor when we are sick? Or is healthcare really a function of individual wealth or societal wealth?

For me, the answer actually comes from political philosopher John Rawls. "Justice," he writes, "is the first virtue of social institutions, as truth is of systems of thought. A theory however elegant and economical must be rejected or revised if it is untrue; likewise laws and institutions no matter how efficient and well-arranged must be reformed or abolished if they are unjust. Each person possesses an inviolability founded on justice that even the welfare of society as a whole cannot override."

In the same way, care of the patient is the first virtue of the physician. To a physician, reimbursement, lifestyle, respect, sense of self-worth are all secondary endpoints, and a physician who values these things higher than the patient's care is not a physician at all. The undertaking of medicine necessarily involves sacrifice on the part of the doctor, a setting aside of his own priorities to take on that of the patient, and this is fundamental to the development of trust between the patient and physician that must happen for healing to occur. A patient who does not trust his doctor guts his doctor of the tools of his trade, and a patient cannot trust his doctor unless he knows his doctor prioritizes his care over his own selfish ends.

Furthermore, this ordering of priorities is mandated regardless of who the patient is. The physician must care for and value higher than himself any patient who comes before him; he cannot pick and choose. In the same way that a theory must be dismantled if false or a government must be abolished if unjust, a physician cannot be a physician if he selects who he sees or what he does on the basis of money or insurance.

We are morally obligated to place the patient before ourselves; this is the patient-physician covenant. And as a result, insurance status ought not to influence who we treat. This is an external factor that arises in this ridiculous milieu we call healthcare delivery, and by ridding ourselves of its constraints, we rid ourselves of inadvertently discriminating against the uninsured when this has no bearing on who we treat. We must demand a forum of equality for patients to see doctors; we cannot bar them at the door. This is why healthcare equality - and in this instance, universal insurance - is so important. It allows doctors to do their job, that is, put patients before themselves.

Procedures

As a medical student, procedures are awesome. They're a chance to do something hands-on and daring. We feel like a real doctor, even if it's simply placing an IV or drawing blood. For the most part, procedures are straightforward and safe, even ones that sound intimidating like lumbar puncture or central line. But with a good guiding hand and supervision, it's a great and educational experience.

Interestingly, I've found that as a "real doctor" now, I approach procedures a little differently. I'm the one assessing whether or not the patient needs it, weighing the risks and benefits, and worrying about complications. You might almost imagine a conflict of interest: that because doctors like doing procedures, we might do them unnecessarily. There are certainly cases of this occurring, but I've found that it doesn't happen to me (at least consciously). I try very hard to avoid doing anything risky to my patients, mostly because now they are my patients and it is my job to protect them.

When a procedure comes up, it's also different being a resident. As a medical student, you have someone set everything up and prepare you for success. Now I walk myself through the steps: getting consent, informing the nurses, gathering my supplies, getting the bed into a position that will help me, doing a time out. When you're a student, you skip all of that and go straight into sticking the needle in (or whatever). I've learned that procedures are much more than the act of doing something hands-on; it's the thought that goes into planning it, it's the understanding of the risks and benefits, and it's the anticipation of things that could possibly go wrong.

Poem: Written While Asleep

This poem was jotted through a half-delirious state.
-
Written While Asleep

all impostors, some time, write an ode to sleep
to sleep, that dog of religion, that half-face
of death, that purveyor of wonder,
that hoard of dream and ferryman return--
sleep, healer in a way I don't understand
that lives in haiku, sung in sonnet,
who hires heroes in times of disbelief
and rocks us sling-swung
over a beak through the air. sleep,
who we strive to behold;
sleep, who owns no possession,
holds us enthralled.

Tablets

Doctors are traditionally resistant to new technologies, but my generation of physicians include many early adopters. Peek into one of our team rooms and you see smartphones and laptops and perhaps even an iPad sitting around. It'll be really interesting to see what kinds of new innovations will be adopted into the healthcare setting.

Image is from the Upstream blog, hosted by the Interdisciplinary Health Communication program at the University of North Carolina at Chapel Hill, shown under Fair Use.

Meditaciones sobre el concepto de Tiempo

En física, un campo es cualquier magnitud física que presenta cierta variación sobre una región del espacio. En ocasiones campo se refiere a una abstracción matemática para estudiar la variación de una cierta magnitud física; en este sentido el campo puede ser un ente no visible pero sí medible.

Históricamente fue introducido para explicar la acción a distancia de las fuerzas de gravedad, eléctrica y magnética, aunque con el tiempo su significado se ha extendido substancialmente, para describir variaciones de temperatura, tensiones mecánicas en un cuerpo, propagación de ondas, etc.

Así por ejemplo, las cargas eléctricas no precisan de ningún medio material para ejercer su influencia sobre otras, de ahí que las fuerzas eléctricas sean consideradas fuerzas de acción a distancia. Cuando en la naturaleza se da una situación de este estilo, se recurre a la idea de campo para facilitar la descripción en términos físicos de la influencia que uno o más cuerpos ejercen sobre el espacio que les rodea.

La noción física de campo se corresponde con la de un espacio dotado de propiedades medibles. En el caso de que se trate de un campo de fuerzas éste viene a ser aquella región del espacio en donde se dejan sentir los efectos de fuerzas a distancia. Así, la influencia gravitatoria sobre el espacio que rodea la Tierra se hace visible cuando en cualquiera de sus puntos se sitúa, a modo de detector, un cuerpo de prueba y se mide su peso, es decir, la fuerza con que la Tierra lo atrae. Dicha influencia gravitatoria se conoce como campo gravitatorio terrestre. De un modo análogo la física introduce la noción de campo magnético y también la de campo eléctrico o electrostático.

Hay campos, sin embargo, como el magnético, que se puede inducir creando una corriente eléctrica que pasa por un cable. Si ponemos una brújula cerca del cable por donde pasa la corriente, veremos que la aguja se mueve. Se ha creado un campo inducido por la fuerza eléctrica (de hecho, la naturaleza de la electricidad y magnetismo parecieran tener las mismas raíces).

Pensando en estas cuestiones, hace ya mucho tiempo llegué a algunas conclusiones que pongo a la consideración de mis cuatro lectores. En física describimos un fenómeno particularizando por ejemplo, su posición en el espacio, (x, y, z), con sus coordenadas, y le añadimos la coordenada t, tiempo. De esta manera, tenemos el llamado espacio-temporal. Esto significa, en algún sentido que los objetos existen en un lugar del espacio y en un tiempo determinado.

La t, el tiempo, es una coordenada por demás curiosa. Por una parte, pareciera que no afecta los experimentos que se realizan. Por ejemplo, supongamos que mido algo en el laboratorio. El experimento lo puedo realizar muchas veces y pareciera que esta coordenada t está de más. No la usamos, no la necesitamos en un sinnúmero de casos. Vaya, como que el experimento siempre se comporta de alguna manera sin importar esta coordenada t.

Pero ¿será así realmente? Pienso que "el tiempo" en física no ha sido correctamente interpretado porque tiene un extraño carácter. Así por ejemplo, consideremos la vida de los seres vivientes. Todos pasan por un proceso temporal, en donde los seres nacen, crecen, maduran y finalmente mueren. Este proceso es en una sola dirección, como lo es el tiempo, el cual siempre va hacia adelante ("la flecha del tiempo"), pero nunca retrocede. Pienso que el tiempo es un campo, sí, un campo parecido al campo gravitacional o eléctrico. Todo aquello que está dentro de un campo está regido por el campo mismo. No podemos escapar al campo gravitacional, por ejemplo, y por ello no nos echamos a volar, por eso las gotas caen de arriba hacia abajo (detalle que me sigue asombrando cuando me estoy bañando y cae el agua por la regadera). El campo rige nuestra presencia en la superficie de la Tierra. Se supone que hay una partícula generadora del campo gravitacional, llamada gravitón, que no ha sido hallada pero que podría ser la culpable de que estemos todos pegados a la superficie terrestre.

¿Es el tiempo un campo? De lo que hemos definido parece que sí. Afecta a los seres humanos y los hace envejecer. ¿Qué otra cosa puede provocar el envejecimiento? ¿Por qué siempre se produce? ¿se puede revertir? Mientras estemos dentro del campo del Tiempo, nos pasarán estas cosas. No podemos deshacernos del envejecimiento que a la postre nos llevará a morir.

¿Afecta el campo temporal a los objetos inanimados? Sí, los afecta. Podemos saber la edad de las cosas con pruebas que miden, por ejemplo, el decaimiento radioactivo, una función -curiosamente- del tiempo mismo. Así pues, también las cosas, los objetos inanimados, dentro del campo temporal, tienen un comportamiento que no puede escapar a la influencia de este hipotético campo.

Por ende, creo que habría que buscar redefinir el tiempo como un campo. Quizás haya también una partícula, la cual podría llamarse "tempus" (del latín), la cual provocaría la existencia de campos temporales.

Surgen entonces preguntas simpáticas: ¿Pueden crearse campos temporales independientes al campo temporal en donde intento hacer algo de esta naturaleza? ¿se pueden capturar o siquiera identificar este tipo de partículas? ¿Podría haber lugares donde no hay tiempo? ¿donde hay estas singularidades?

Ahí se los dejo a la reflexión.