Principles of Internal Medicine

Harrison's Principles of Internal Medicine is one of the defining textbooks of the field. Named after Tinsley Harrison who was the original editor-in-chief, the first ten editions of the book carried this amazing quote by Dr. Harrison:



"No greater opportunity or obligation can fall the lot of a human being than to be a physician. In the care of suffering he needs technical skill, scientific knowledge and human understanding. He who uses these with courage, humility, and wisdom will provide a unique service to his fellow man and will build an enduring edifice of character within himself. The physician should ask of his destiny no more than this and he should be content with no less."



Image shown under GNU Free Documentation License, from Wikipedia.

Position

Before I started working in an operating room, I never gave much thought to the positioning of the patient. It always seemed like one of those mundane things. But now that I am the one bringing a patient in, monitoring them through surgery, and then wheeling them out to recovery, I have gotten to know all our operating rooms well. In some, you have to go in head first; in others, feet first. There isn't a lot of room in the operating theater to do a complete turn. Most times, the head is close to anesthesia; that way, we can keep an eye on the airway. During the operation, the surgeons often ask us to move the bed up or down. While this may seem like a stupid task, I learned quickly that it was my responsibility as I raised the patient up and down that lines didn't get caught, tubes moved, catheters displaced, or things crushed.



The cases I've learned to dread have to do with complex positioning. Some patients are turned 180 degrees so that their feet face us while the ear-nose-throat surgeons or plastic surgeons work on the head. In these cases, we have to secure the breathing tube extremely well because we don't have ready access to the airway. In back surgeries or neck surgeries, we flip the patient over (from supine to prone). I've learned the toughest part of these cases is getting into the right position. When turning the bed 180 degrees, we have disconnect as much as we can (but some things - like the IV - can't come out), and turning the bed leads to all sorts of entanglement. When flipping a patient over, we have to support the head and face, maintain access to the breathing tube, and protect the eyes and nose - all difficult to do in an asleep obese patient. Positioning is a routine and mundane thing, but doing it right isn't simple.

Un segundo fan

Lus Echániz es un entusiasta del ajedrez. Cuando he dado algún cursillo en la tienda de ajedrez, él invariablemente aparece y sigue con atención todos mis desvaríos. Ama el ajedrez, se le nota, y a pesar de que no tiene suficiente tiempo nunca, se da sus espacios para gozar del juego ciencia.

Luis me mandó dos fotos que demuestran que aparte de Luxaeterna, tengo un fan muy apreciable que en los momentos más inusitados, lee mis libros. No puedo más que congratularme por este hecho.

Clave "morsa"

Ernest, un buen amigo que participa de pronto en este blog con sus comentarios, me mandó un enlace sobre una simpática imagen que bien podría llamarse "clave morsa". Agradezco el detalle.

La imagen de hecho viene de Dosis Diarias.

Is Rationality Enough?

One thing that has fascinated me is how we form, modify, and reject beliefs. This, of course, is central to western philosophy; Rene Descartes in Meditations on First Philosophy asks us to doubt every single one of our beliefs until we can justify that they are on a solid rational foundation. And as purveyors of logic, philosophers inherently believe that argumentation based on scientific principles can sway opinion.



We know, of course, that this is not always the case. New data, studies, analyses, guidelines, and recommendations are coming out all the time, yet the practice of medicine is slow to change. Certainly, we are resistant to adopt new practices based on limited, unconvincing, or preliminary results, and many previous sagas such as hormone replacement therapy have taught us to move cautiously. But I think there is more than that. Part of our inertia is that emotions, anecdotes, fear, and irrationality weigh in on our decisions whether or not to change our practice. That is, science is all science, but medicine is not purely an application of logic, numbers, and rationality.



For example, say a new prevailing all-encompassing study demonstrated that mammograms before age 50 are not useful at all for the general population. Imagine that it were definitively proven that they don't catch enough cancers, they have too many false positives, and indeed, they create more pain, cost, and trouble than the cancers they do catch. How many physicians would change their practice? How quickly would such a change take hold?



Stephen Colbert made up the word "truthiness" during the pilot episode of his program to mean an appeal to emotion and "gut feeling" without regard to evidence, logic, or facts. "We're not talking about truth, we're talking about something that seems like truth - the truth we want to exist." When facing a patient who may have cancer, we want to be able to detect it and cure it and that gut drive may overwhelm any number of statistics and evidence pointing to the contrary.



This might be a problem. If we aren't listening to the dictates of research and remain entrenched in convention and hearsay, we aren't doing our patients any good. If we are unduly swayed by emotion and "truthiness," we aren't practicing optimal medicine. The time, effort, money, and minds contributing to research only pay off if they change the way physicians practice medicine. In the absence of open minds, medicine remains stagnant.



And yet, a counterargument is that medicine is the finessing of both science and art; we must weigh the strength of the research coming out, we must balance it against patient preference and subjective feel, we must interpret all these signals - both truth and truthiness - to come up with a coherent plan that makes sense. No matter how much my philosophy-trained self would like it, rationality is not everything; if it were, we could be replaced by automatons that fit people into boxes and guidelines and recommendations. No -- medicine is a tad more complicated than that. How do we change our beliefs and decision making schema? I don't know. I don't think discovering the evidence is enough; we must use it to persuade our colleagues, teachers, and students. We need to understand how new facts and data fit in pre-existing frameworks. But even more importantly, we need to understand the importance of emotion, convention, and "truthiness" so we neither discount nor give free reign to those influences.

De bombas y atentados en México

Apenas hace un par de días ocurrió un suceso por demás bizarro: a un profesor del Tecnológico de Monterrey, Campus Estado de México, le estalló un sobre que iba dirigido a él. El explosivo -de fabricación casera, aclaran las autoridades (¿es que hay bombas terroristas que se puedan comprar comercialmente?)- probablemente lastimó de manera leve a los académicos, aunque no se han dado noticias de sus respectivos estados de salud en lo particular, aunque se ha indicado que están fuera de peligro. pero haiga como haiga sido, el susto no se los quita nadie. Pero... ¿Una carta bomba? ¿en México? ¿a un académico? La cuestión resulta por demás extraña.

Ya nuestras brillantes autoridades llegaron a la conclusión de quiénes son los responsables: Se trata de Individualidades Tendiendo a lo Salvaje (ITS) es un grupo ecoterrorista con ideología anarquista que reivindica causas medioambientales a nivel global, mediante atentados con explosivos caseros o liberaciones humanas y animales.

En específico, este grupo a quien se atribuye el atentado del reciente lunes en el Tec de Monterrey, rechaza el desarrollo nanotecnológico y a quienes lo fomentan o sustentan, pues consideran que para que estos avances ocurran se sacrifican recursos naturales.

En un comunicado difundido en Internet -medio que utilizan en blogs, páginas y redes sociales-ITS aseguró que en el atentado contra académicos en la Universidad Politécnica del Valle de México en mayo pasado "quisimos dejar en claro que como habíamos dicho anteriormente, no nos temblaran las manos para llevar a cabo nuestro accionar, en contra de las ramas del Sistema de Dominación y contra quienes lo sustentan y lo protejan. Aunque, parece ser que cada día que pasa, el sistema absorbe todo resquicio de ecosistemas libres que quedan, un ejemplo muy claro son los incendios forestales al norte del país".

Curioso es que estos personajes, si es que son reales y existen, utilicen los avances tecnológicos que tanto critican y desdeñan. Las computadoras actuales caseras usan microprocesadores con nanotecnologías en muchos sentidos. Digamos que francamente esta historia sobre los supuestos responsables de esto resulta por decir lo menos, muy parecida a la truculenta historia de la pobre niña Paulette, que después de 10 días resultó que se había caído en un costado de su cama y se había ahogado.

No me extraña nada las conclusiones de las autoridades del estado mexiquense. No dan una y yo no sé para qué salen con semejantes conclusiones. Evidentemente la presión de la opinión pública, de los medios, hace que "se muevan como sea", pero hay que dar con algún culpable, porque esto no puede estar pasando, y menos en una institución como el "tec".

De verdad que si existe ese grupo -que desde el nombre me parece una idiotez- pues elegir la nanotecnología para atacar a académicos que se dedican a eso, y más en México, que simplemente no tiene capacidad tecnológica de ese nivel, resulta como de tontos. Con ese criterio, bien podrían estar en contra del Centro de Ciencias Nucleares de la UNAM, porque acuérdense que los átomos no nomás son partículas bailarinas, sino que lograron que hace 66 años Hiroshima y Nagasaky las desaparecieran literalmente del mapa con sendas bombas nucleares. Dicho de otra manera, en caso de que en realidad existiese un grupo anarquista tan baboso como éste, yo le sugeriría que sus esfuerzos los encaminaran a problemas más reales y no a esa imaginaria red de dominio en donde los intereses de los poderosos hacen que surjan estas "nanotecnologías", que sin duda son nefastas para la sociedad... Aunque las usen -probablemente sin saberlo- en sus sitios web y redes sociales.

Ya, en serio... ¿No teníamos suficiente con el narco y la inseguridad en este país para que ahora nos salgan con que hay grupos de anarquistas? Me gustaría saber qué hay detrás de todo esto realmente. Mi teoría es que la dichosa bomba fue hecha por un alumno reprobado por el profesor víctima, pero aclaro, es solamente mi suposición personal.

En fin, en breve: todo bizarro, muy de este México incomprensible.

La selva de concreto

Hoy, a eso de las 3 de la tarde salí con rumbo a Perisur. Había intenso tráfico de norte a sur en el periférico y estaba tratando de meterme a la vía rápida, pero no podía porque nadie me dejaba. Finalmente vi un pequeño hueco y me lancé. Creo que lo hice sin ningún riesgo ni para mí ni para los demás vehículos. Sin embargo, el coche que estaba atrás de mí me tocó el claxon como si hubiese estado a punto de chocar con él. Por el espejo retrovisor vi que me hizo entonces cambio de luces y mientras decía quién sabe que cosas, me tocaba la bocina del auto amén de agitar las manos agresivamente.

Lo ignoré, como procede en estos casos. Primero porque no pasó nada. Vaya, no hubo ni un frenón intempestivo del auto que iba atrás de mí cuando me metí a la vía rápida. No. Simplemente al conductor le cagó literalmente que me metiese cuando él iba en ese carril.

No obstante, el auto de atrás me rebasó y digamos que amagó con golpear mi coche mientras rebasaba al bachoco, al fiel bachoco. Lo ignoré también. Entonces ¿qué hizo el energúmeno aquel? bajó la velocidad y con la mano me azuzaba para que me le emparejara. No lo iba a hacer por dos razones: porque no me pienso pelear con nadie en la calle por semejante estupidez y porque además, no se sabe qué clase de personaje es el que se siente afectado y qué puede decidir hacer. Así que si el tipo, que iba ahora adelante de mí, conducía a 40 kms/hora, yo iba a 30. Finalmente se salió de la vía rápida y yo seguí derecho.

El punto en todo este escenario es que sin duda la gente de verdad está como enloquecida. Cuando uno maneja en la ciudad de México habrá gente que se le mete, que hace maniobras poco ortodoxas con su auto, por decirlo de una manera amable. Es algo que ocurre en muchísimas calles de la ciudad y si consideramos, en beneficio de la discusión, que yo me equivoqué y me metí al carril a la brava, aún así la reacción del conductor del que hablo es más que exagerada.

Porque a todo esto, yo -como dije antes- no pienso arriesgar el físico por un incidente de tránsito, pero por otro lado, yo ni cargo pistola ni soy agresivo, pero este mismo conductor irascible porque me le metí podrá encontrar la horma de su zapato cuando rete a alguien que esté dispuesto a darse de golpes con él o peor aún, a sacarle una pistola y/o llenarlo de plomo... Y todo por un incidente que se da a cada rato en la ciudad de México. Simplemente no vale la pena.

Consigno el evento en términos de que sea una reflexión de cómo actuar ante estas circunstancias. Yo puedo entender que el tipo aquel tendría prisa (aunque no tanta cuando bajo la velocidad para retarme a que me le emparejara), y puedo entender que quizás hice mal o él no esperaba que me metiera. Pero el punto es que no es muy racional pelearse con nadie por semejante evento, en el cual, a todo esto y repito: no pasó nada.